胃肠道肿瘤患者术后肠内营养对免疫和肠功能的影响

汪建英++++++朱克毅++++++徐雁

[摘要] 目的 探讨术后肠内营养对胃肠道肿瘤患者营养免疫和肠功能的影响。方法 回顾性分析在我院诊治的胃肠肿瘤经手术治疗的50例患者的临床资料，其中术后采用肠内营养者20例，采用肠外营养者30例，比较两组患者在术前、术后营养状态指标以及术前和术后第7天外周血管T细胞亚群变化，肠黏膜通透性采用术前、术后5d、术后9d尿乳果糖/甘露醇比值评价，并比较两组患者肛门排气时间以评价肠功能恢复情况。 结果 术后第5天和术后第9天两组前白蛋白和纤维连接蛋白有显著差异（P <0.05）。肠内营养组在术后第7天细胞免疫相关指标已经恢复到术前水平，而肠外营养组还显著低于术前水平。术后第5天和第9天肠内营养组患者肠道黏膜通透性显著低于肠外组（P <0.05），而肠内营养组患者肠道排气时间显著早于肠外营养患者（P <0.05）。 结论 胃肠道肿瘤患者术后给予肠内营养能够促进营养不良的恢复，改善免疫功能以及促使肠道功能的恢复。

[关键词] 胃肠道肿瘤；肠内营养；免疫功能；肠功能

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）09-0015-03

胃肠道肿瘤是临床上的常见病，患者因为肿瘤的影响而多存在不同程度的营养不良和免疫能力下降[1]。手术治疗仍然是根治胃肠道肿瘤的主要方法之一，而手术本身也会降低患者的免疫功能，术后的禁食会进一步加重营养不良，甚至导致肠黏膜水肿、萎缩，这些均会影响患者的康复和预后。术后营养支持是临床上的一大难点，近年来研究显示尽早给予肠内营养能够促进改善患者肠功能，促进肠道功能的恢复[2]。本文主要分析影响胃肠道肿瘤患者术后经肠外营养支持和肠内营养支持对患者营养、免疫以及肠道功能的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年1月在我院进行诊治的胃肠道肿瘤患者50例的临床资料。纳入标准：①胃肠道肿瘤诊断明确；②经腹部手术治疗；③ 术后给予肠内营养或肠外营养支持。排除肝肾功能异常的患者、合并有严重心肺疾病的患者及严重代谢紊乱的患者。其中肠外营养组患者30例，肠内营养组患者20例。

1.2营养支持方法

肠内营养患者采用能全力和艾伦多溶解液1∶1配置，根据患者情况采用鼻肠管、空肠造口管进行肠内营养支持，用肠内营养控制泵控制速度。肠外营养患者采用复合氨基酸（18F）注射液提供氮源，脂肪由20%中长链脂肪乳剂提供，其中3例患者采用中心静脉，27例患者采用外周静脉给予营养支持。每天早上9：00开始，20h内匀速输注。第1天提供总量的1/4，术后第2天提供总需要量的1/2，术后3～9 d提供全量。肠内营养组根据情况静脉补充液量。营养支持共9 d。两组均为总热量30 kcal/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白热量25.68 kcal/（kg·d）。

1.3检测方法

营养指标：手术前1 d、术后第5天、术后第9天晨空腹抽静脉血测血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白。免疫指标：术前1 d和术后第7天抽取外周血管检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和免疫球蛋白。肠道黏膜通透性：于手术前1d、术后第5天、术后第9天通过检测尿乳果糖/甘露醇比值进行评估。观察患者肠道排气时间。

1.4统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组营养指标结果比较

术后第5天和术后第9天两组前白蛋白和纤维连接蛋白有显著差异（P<0.05）。见表1。

2.2两组免疫指标结果比较

肠外营养组术后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著低于术前1 d，而CD8+、IgA显著高于术前1d（P均<0.05）。肠内营养组术后第7天IgM显著高于术前1 d（P<0.05），余无显著差异。见表2。

2.3两组肠道通透性比较

肠内营养组患者术后第5天和术后第9天肠道通透性显著低于肠外营养组（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者术后住院天数及肛门排气时间比较

肠内营养组患者住院天数显著短于肠外营养患者，肛门排气时间也显著早于肠外营养组（P<0.01）。见表4。

3讨论

胃肠道肿瘤是我国常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点。胃肠道肿瘤的患者大多合并有不同程度的营养不良，术后早期营养对患者的恢复具有重要的意义。近年来越来越多的研究显示，胃肠道结构和功能不单纯是消化吸收的器官，也是重要的免疫器官，肠内营养可以使肠道黏膜直接吸收营养素，更有利于营养素的吸收和利用，更符合生理，并且费用低，也有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整。研究显示肠内营养对维护肠黏膜屏障、增加免疫能力、防止细菌移位等均具有积极的意义，能够有效减少肠源性感染[3-5]。胃肠道患者多因合并营养吸收原因而导致营养不良和免疫功能下降，而手术本身也会导致分解代谢增强而免疫功能下降。术后患者需暂时禁食，随着禁食时间的延长，会导致患者进一步出现低蛋白血症，导致肠道黏膜水肿，甚至肠粘膜萎缩，不利于患者的康复[6，7]。

体重是常用的反映营养状况的指标之一，因为是最容易获得的指标。白蛋白也是临床常见的评价营养不良的指标之一，但是其周转率慢，短时间内变化不会太明显，因此在本次研究中，两组术前术后体重和白蛋白变化并不明显。在本次研究中，转铁蛋白在术前和术后变化也不明显，原因可能是因为转铁蛋白受体内铁的状况影响比较大。前白蛋白和纤维连接蛋白具有周转率快的优点，并且主要在血管内，是较好的评价营养状况的指标[8，9]。在本次研究中也显示，肠内营养组在术后第5天和术后第9天，前白蛋白和纤维连接蛋白显著升高，并且显著高于肠外营养患者，说明肠内营养能够迅速改善患者的营养状况。

手术创伤会影响到患者的免疫功能，一般术后患者出现细胞免疫功能下降大约持续2～4周，主要表现为功能性T淋巴细胞数量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴细胞增多[10]。细胞免疫功能的下降，除了会导致感染等并发症外，还会导致体内残留的肿瘤细胞在这个过程中迅速增殖，为复发埋下隐患[11，12]。因此术后尽快恢复患者的免疫功能具有重要的临床意义。在本次研究中，肠内营养患者在术后第7天细胞免疫指标已经基本恢复到了术前的水平，而肠外营养组则明显较低。IgM是初次体液免疫反应早期阶段产生的抗体，对于消化道黏膜来说，分泌型IgA的作用更重要[13]。

肠内营养为患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究显示谷氨酸的补充有利于改善肠道黏膜的通透性，维护肠道黏膜的屏障功能，还能增强肠道的免疫功能作用，减少细菌移位，预防肠源性的感染。精氨酸可以促进自然杀伤细胞的活性，调节巨噬细胞和T淋巴细胞分泌细胞因子，促进细胞免疫功能的恢复。ω-3脂肪酸减少炎性介质PGE2的产生，抑制炎症反应，调节细胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇经口服后主要通过尿液排出，尿中的排出量可以间接反映肠黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比较大，主要通过肠黏膜的细胞间紧密连接吸收，也是细菌毒素进入肠黏膜的途径，而甘露醇分子量小，主要通过肠黏膜水溶性微孔吸收。当肠黏膜萎缩、屏障功能受损时，细胞间隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收变化不大，因此计算两者的比值能够间接反映肠道黏膜的通透性。在本次研究中，术后第5天和第9天，肠内营养组患者比值显著低于肠外营养组的患者，说明肠外营养组患者肠黏膜损害严重，而肠内营养能更快促进肠黏膜屏障功能的恢复。术后肛门排气时间是评价术后肠道功能恢复情况的常用指标。在本次研究中，肠内营养组术后排气时间显著短于肠外营养的患者，说明肠内营养能够促进术后肠道功能的恢复。

综上所述，胃肠道肿瘤患者术后给予肠内营养能够促进营养不良的恢复，改善免疫功能以及促使肠道功能的恢复。因此在临床工作中，应根据情况，尽早对患者实施肠内营养。

[参考文献]

[1] 刘建中，张金生，兰涛，等. 术后肠内免疫营养支持在营养不良的胃肠道肿瘤患者中的应用研究[J]. 中国医学创新，2012，9（24）： 1-3.

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[11] 张新，王晓慧，何泳，等. 肠内营养对透析老年尿毒症患者营养不良状态的影响[J]. 国际泌尿系统杂志，2013， 33（5）：651-654.

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[14] 马良，章文华，沈哲. 含康复新液早期肠内营养在防治昏迷患者应激性溃疡出血中的临床应用[J]. 中国医师杂志，2013，15（9）： 1238-1239.

[15] 眭玉霞，黄旭慧，庄捷. 重症监护病房口服药物与肠内营养剂相互作用调查分析[J]. 中国药房，2013，24（38）： 3580-3582.

（收稿日期：2013-11-21）

手术创伤会影响到患者的免疫功能，一般术后患者出现细胞免疫功能下降大约持续2～4周，主要表现为功能性T淋巴细胞数量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴细胞增多[10]。细胞免疫功能的下降，除了会导致感染等并发症外，还会导致体内残留的肿瘤细胞在这个过程中迅速增殖，为复发埋下隐患[11，12]。因此术后尽快恢复患者的免疫功能具有重要的临床意义。在本次研究中，肠内营养患者在术后第7天细胞免疫指标已经基本恢复到了术前的水平，而肠外营养组则明显较低。IgM是初次体液免疫反应早期阶段产生的抗体，对于消化道黏膜来说，分泌型IgA的作用更重要[13]。

肠内营养为患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究显示谷氨酸的补充有利于改善肠道黏膜的通透性，维护肠道黏膜的屏障功能，还能增强肠道的免疫功能作用，减少细菌移位，预防肠源性的感染。精氨酸可以促进自然杀伤细胞的活性，调节巨噬细胞和T淋巴细胞分泌细胞因子，促进细胞免疫功能的恢复。ω-3脂肪酸减少炎性介质PGE2的产生，抑制炎症反应，调节细胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇经口服后主要通过尿液排出，尿中的排出量可以间接反映肠黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比较大，主要通过肠黏膜的细胞间紧密连接吸收，也是细菌毒素进入肠黏膜的途径，而甘露醇分子量小，主要通过肠黏膜水溶性微孔吸收。当肠黏膜萎缩、屏障功能受损时，细胞间隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收变化不大，因此计算两者的比值能够间接反映肠道黏膜的通透性。在本次研究中，术后第5天和第9天，肠内营养组患者比值显著低于肠外营养组的患者，说明肠外营养组患者肠黏膜损害严重，而肠内营养能更快促进肠黏膜屏障功能的恢复。术后肛门排气时间是评价术后肠道功能恢复情况的常用指标。在本次研究中，肠内营养组术后排气时间显著短于肠外营养的患者，说明肠内营养能够促进术后肠道功能的恢复。

综上所述，胃肠道肿瘤患者术后给予肠内营养能够促进营养不良的恢复，改善免疫功能以及促使肠道功能的恢复。因此在临床工作中，应根据情况，尽早对患者实施肠内营养。

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（收稿日期：2013-11-21）

手术创伤会影响到患者的免疫功能，一般术后患者出现细胞免疫功能下降大约持续2～4周，主要表现为功能性T淋巴细胞数量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴细胞增多[10]。细胞免疫功能的下降，除了会导致感染等并发症外，还会导致体内残留的肿瘤细胞在这个过程中迅速增殖，为复发埋下隐患[11，12]。因此术后尽快恢复患者的免疫功能具有重要的临床意义。在本次研究中，肠内营养患者在术后第7天细胞免疫指标已经基本恢复到了术前的水平，而肠外营养组则明显较低。IgM是初次体液免疫反应早期阶段产生的抗体，对于消化道黏膜来说，分泌型IgA的作用更重要[13]。

肠内营养为患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究显示谷氨酸的补充有利于改善肠道黏膜的通透性，维护肠道黏膜的屏障功能，还能增强肠道的免疫功能作用，减少细菌移位，预防肠源性的感染。精氨酸可以促进自然杀伤细胞的活性，调节巨噬细胞和T淋巴细胞分泌细胞因子，促进细胞免疫功能的恢复。ω-3脂肪酸减少炎性介质PGE2的产生，抑制炎症反应，调节细胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇经口服后主要通过尿液排出，尿中的排出量可以间接反映肠黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比较大，主要通过肠黏膜的细胞间紧密连接吸收，也是细菌毒素进入肠黏膜的途径，而甘露醇分子量小，主要通过肠黏膜水溶性微孔吸收。当肠黏膜萎缩、屏障功能受损时，细胞间隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收变化不大，因此计算两者的比值能够间接反映肠道黏膜的通透性。在本次研究中，术后第5天和第9天，肠内营养组患者比值显著低于肠外营养组的患者，说明肠外营养组患者肠黏膜损害严重，而肠内营养能更快促进肠黏膜屏障功能的恢复。术后肛门排气时间是评价术后肠道功能恢复情况的常用指标。在本次研究中，肠内营养组术后排气时间显著短于肠外营养的患者，说明肠内营养能够促进术后肠道功能的恢复。

综上所述，胃肠道肿瘤患者术后给予肠内营养能够促进营养不良的恢复，改善免疫功能以及促使肠道功能的恢复。因此在临床工作中，应根据情况，尽早对患者实施肠内营养。

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[7] 李志红，皮亚平. 胃癌术后早期肠内及肠外营养支持的疗效观察[J]. 中华实验外科杂志，2013，30（8）：1739-1740.

[8] 任小菁，李凌. 血前白蛋白和C-反应蛋白水平与冠状动脉病变的相关性分析[J]. 中国实用医刊，2013，40（17）： 34-35.

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[10] 冉立峰，杨炜. 不同营养方式对老年食管癌患者术后免疫功能的影响[J]. 免疫学杂志，2013，29（8）： 681-684.

[11] 张新，王晓慧，何泳，等. 肠内营养对透析老年尿毒症患者营养不良状态的影响[J]. 国际泌尿系统杂志，2013， 33（5）：651-654.

[12] 谢寿梅，谢晓勇. 食管癌术后早期肠内营养支持及护理进展[J]. 中国癌症防治杂志，2013，5（3）： 284-286.

[13] 刘琦. 儿童血清肺炎支原体抗体IgM三种检测方法比较[J]. 陕西医学杂志，2013，42（8）：1078-1079.

[14] 马良，章文华，沈哲. 含康复新液早期肠内营养在防治昏迷患者应激性溃疡出血中的临床应用[J]. 中国医师杂志，2013，15（9）： 1238-1239.

[15] 眭玉霞，黄旭慧，庄捷. 重症监护病房口服药物与肠内营养剂相互作用调查分析[J]. 中国药房，2013，24（38）： 3580-3582.

（收稿日期：2013-11-21）