≥80岁的高龄患者不同降压目标治疗的疗效及安全性观察

郭绍敏

成都市德康医院老年科 四川成 都610091

≥80岁的高龄患者不同降压目标治疗的疗效及安全性观察

郭绍敏

成都市德康医院老年科 四川成 都610091

目的:探讨≥80岁的高血压患者不同降压目标的疗效和安全性。方法:选择我院≥80岁的高血压患者96人，随机分配为目标血压150/ 90～140/90mmhg组(50人)和目标血压140/90～120/70mmhg组(46人)，随访观察1年。选择观察指标有联合用药种类及体位性低血压、头昏晕、餐后低血压、心绞痛、脑卒中、肝肾功损害等不良反应等指标。结果:150/90～140/90mmhg组中，1联50%(25人)，2联42%(21人)，3联8%(4人)。140/90～120/70mmhg组中，1联31%(14人)，2联52%(24人)，3联17%(8人)。两组比较，存在统计学差异(p＜0.05)。观察不良反应方面，150/ 90～140/90mmhg组中，体位性低血压发生率4%(2人)，头昏头晕发生率6%(3人)，餐后低血压发生率8%(4人);140/90－120/70mmhg组中体位性低血压发生率23%(11人)，头昏头晕发生率30%(15人)，餐后低血压发生率31%(14人)。两组间比较，存在明显差异，有统计学意义(p＜0.05)。但是在脑卒中发生率、心绞痛和肝肾功损害方面，两组间比较差异无统计学意义(p＞0.05;)。结论:针对≥80岁的高龄患者降压目标定为150/90mmhg较为合适。

高龄患者;降压目标;安全性;疗效

目前，我国老年人口已占总人口的13.26%［1］，预计到2020年，80岁以上者将占老年人口的12.37%。北京一项调查结果显示≥80岁老年人高血压的患病率已经达到67.17%［2］。有荟萃分析认为降压治疗可使80岁以上的高血压患者致死性和非致死性心血管事件显著减少，但总死亡率无下降。最近，老年高血压试验(HYVET)显示血压目标控制在150/ 80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，能降低脑卒中死亡风险39%，减少心力衰竭危险64%，降低总死亡危险21%。本研究通过对本院64例≥80岁高龄高血压患者降压的临床分析，探讨不同降压目标的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2012年6月～2013年5月来我院就诊的96≥80岁首诊高血压患者为研究对象，其中男44例，女52例，年龄80～94岁，平均(83.72～85.84)岁。按中国高血压防治指南2005年修订版标准［3］，1个月随访3次血压平均水平:收缩压(160～199)或/和(90～109) mm Hg。排除标准:①已知进行性高血压;②充血性心衰;③肾衰;④近6个月发生脑卒中或心脏事件;⑤继发性高血压;⑥已知生存期有限，如终末期疾病;⑦痛风;À血钾＜3.5或＞5.5mmol/L;⑧痴呆;⑨生活不能自理。

1.2 方法:所有患者每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，qd。1周后观察血压如血压控制不理想药物加量，如加量后1周血压控制仍旧较不理想，可加氢氯噻嗪或厄贝沙坦类药物直至达标.同时对患者进行饮食运动等健康生活生活方式的健康教育。

1.3 疗效评价:达到降压目标血压水平后，观察患者所需药物种类及联合用药情况。

1.4 不良反应:达到降压目标血压水平后，观察患者出现的不良反应。包括:体位性低血压、头昏头晕、餐后低血压、肝肾功能异常、心绞痛、脑卒中等。

1.5 统计学方法:采用SPSS软件进行统计分析处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 选用降压药物及联合用药情况:150/90－140/90mmhg组50人中，其中1联25人(50%)，2联21人(42%)，3联4人占8%。140/90－120/70mmhg组46人中，其中1联14人(31%)，2联24人(52%)，3联8 人(17%)。两组比较，存在统计学差异(p＜0.05)。

表1 两组所选降压种类及人数n(%)

既往回顾性对照临床试验表明，任何普通降压药物降压均可减少主要心血管事件的危险，且血压降幅越大，风险降低越大。但关于80岁或以上高血压患者是否选择降压治疗及其意义的争论却一直持续不断。虽然部分研究已经显示，接受治疗者卒中的发生减少，但其他研究则引起人们对年龄较大个体因服用降压药物死亡率增加的关注。国际上对于高龄高血压患者降压治疗的目标和获益程度，一直存在不同观点。最近，HYVET［4－5］试验结果表明，高龄患者接受降压治疗绝不会为时已晚。在人口老龄化日益明显的今天，HYVET试验清晰地表明，高血压治疗没有年龄界线，血压控制在目标血压水平(小于150 mmHg)是超高龄患者减少心脑血管事件，获得长寿的重要基础。但是，HYVET实验没有进一步研究更加强化的降压是否适用于80岁以上的高龄患者。

本研究观察表明高龄患者在降压选择药物方面，140/90～120/ 70mmHg组的联合用药几率明显高于150/90～140/90mmHg组，并有统计学意义(p＜0.05)。结果提示如果高龄患者为了追求更强的降压效果，将会明显增加药物剂量及联合用药的机会。比较不同降压目标情况下的不良反应，较高目标血压组的体位性低血压、头昏头晕发生率均明显低于较强降压目标组，差异有统计学意义。但是，在一过性脑缺血、心绞痛和肝肾功损害方面，两组间比较差异无统计学意义(p＞0.05)。分析原因可能在于本研究样本量过小或者观察时间较短造成误差。因此，本研究结果提示高龄患者使用降压治疗降压目标不宜太强，控制于150/90mmHg左右将可能更少发生各种不良反应，患者能从降压治疗中获益更多。这与最近国内外一些研究结果一致。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )2011年高血压诊疗指南也指出，高龄高血压患者降压目标值为＜150/ 90mmHg，建议最好采用24小时动态血压监测及家庭自测血压评估降压效果糖尿病和其他高危患者无需追求强化降压，但必须全面分析其他危险因素靶器官损害或临床疾病，对患者进行综合和个体化的干预［6］。我国2011年老年高血压治疗共识建议对高龄患者应采取个体化治疗、分级达标的治疗策略［7］:首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能良好耐受，方可继续降压，将140/90mmHg作为血压控制的目标。当收缩压在160mmHg以上时，可先将血压降至150mmHg这一安全的中间值，然后在4～8周内达标即可。最近，JNC8委员会发布2014年美国高血压指南重点提出60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmhg，包括糖尿病和肾脏病患者。本次指南的重要修改将为医生们的临床实践提供更充分的治疗依据。

分析高龄患者降压过程中容易出现各种不良反应的原因可能在于:老年人大动脉弹性降低，主动脉容积增大，脉搏波传导速度增快，外周血管阻力显著增高，心脏及瓣膜的退行性改变致心脏顺应性降低，主动脉瓣返流常见，表现为SBP升高，脉压增大［8］;同时，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)活性降低，B－受体敏感性、主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性及肾血流量和肾小球滤过率随增龄而降低，因此，老年神经体液机制调节能力下降，容易发生低血容量和体位性低血压( PH)［9－10］。因此，老年人降压应缓慢，宜选用作用温和、副作用小、服用方便的长效制剂。应该避免使用大剂量利尿剂、中枢性降压药、直接血管扩张药、神经节阻断剂及A－受体阻滞剂，避免引起PH。其次选药应个体化，并选能改善动脉弹性的降压药。

综上所述，我们认为将高龄高血压患者的降压目标定为150mmHg是明智的。但是同时也应该注意个体化原则。

［1］曹炳良中国人口老龄化发展趋势百年预测研究报告［J］.中国社会工作，2009，(17):57－60.

［2］李艳芳，胡亦新，周玉杰等.北京市军队干休所80岁以上老年人1002例高血压及治疗现状调查［J］.中华老年医学杂志，2005，24 (8):627－630

［3］中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南［J］.高血压杂志，2005，13(6):s2－42

［4］Oliva RV Bakris GL.Management of Hypertension in the Elderly Population［J］.J Gerontol A Biol Sei.2012，67(12):1343－1351.

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1009－6019(2014)09－0203－02