儿童腹股沟、阴囊急症384例临床分析

谭毅

四川省泸州市泸州医学院附属医院小儿外科 四川泸州 646000

儿童腹股沟、阴囊急症384例临床分析

谭毅

四川省泸州市泸州医学院附属医院小儿外科 四川泸州 646000

目的:探讨小儿腹股沟阴囊急症的临床特点和治疗方法。方法:回顾性分析我院收治的384例小儿腹股沟阴囊急症的病例资料。结果:并发肠坏死36例，睾丸坏死33例，误诊2例;384例均治愈出院。结论:小儿腹股沟阴囊急症鉴别诊断困难，危害大，应选择合适的方法及早治疗，对诊断可疑者应积极进行手术探查。

腹股沟;阴囊;急症;儿童

小儿腹股沟阴囊急症指小儿时期以腹股沟、阴囊急性疼痛和肿胀为主要表现的一组疾病。在小儿最常见的是腹股沟斜疝嵌顿(嵌顿疝)，其次是睾丸附件扭转和睾丸扭转。急性附睾炎、睾丸炎的发病率远低于成人，其中急性单纯性睾丸炎常见于流行性腮腺炎的并发症。急性鞘膜炎早年没有受到应有的重视。急性腹股沟淋巴结炎可继发于外阴或下肢急性化脓性感染。个别阴囊表面肿胀未能明确病因，暂称为特发性阴囊水肿。其他还有精索静脉血栓形成、急性精索静脉曲张、阴囊脂肪急性坏死、阴囊外伤血肿或积血、睾丸肿瘤、白血病阴囊浸润及阴囊脓肿等所致的阴囊肿胀。由于延误诊断和治疗可导致肠管、睾丸坏死。因此，提高对此类疾病的认识，降低肠管和睾丸的切除率，减少远期并发症具有重要意义。2010－2013年我院共收治的腹股沟阴囊急症384例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组384例，年龄3d～14岁。平均年龄2.5岁;单侧376例，双侧8 例;均以啼哭烦躁、恶心呕吐(35.2%)、腹胀(7.3%)、腹股沟或阴囊部肿痛(94%)、提睾反射消失(91.7%)，阳性率在90%以上，见表1。病因:腹股沟斜疝嵌顿248例(男223例、女25例)，睾丸扭转36例，睾丸附件扭转42例，急性鞘膜炎9例，急性睾丸附睾炎30例，阴囊外伤12例，精索静脉血栓形成及特发性阴囊水肿各1例，急性腹股沟淋巴结炎5例(男2例、女性3例)。急性阑尾炎并阴囊急症1例。1例肿瘤性睾丸。睾丸扭转患儿有隐睾病史9例，急性鞘膜炎有鞘膜积液病史2例。并发症:腹股沟斜疝嵌顿并发肠坏死36例，睾丸坏死8例;睾丸扭转并睾丸坏死25例。彩色多普勒超声(CDS)及血流显像(CDFI)检查提示嵌顿疝患儿中疝内容物无血供32例，睾丸无血供4例;睾丸肿大、睾丸质地不均64例，血流减弱或消失29例，其中睾丸血流减弱或消失与睾丸扭转关系密切。睾丸附睾炎患儿患侧血供均显著增多。

表1 384例腹股沟阴囊急症患儿的临床表现

1.2 治疗方法

248 例嵌顿性腹股沟斜疝患儿中，手法复位60例，手术188例，其中在疝囊高位结扎的基础上行肠切除、肠吻合术25例，肠切除吻合、睾丸切除术8例。36例睾丸扭转患儿均手术探查，25例睾丸坏死予以切除，11例睾丸有活力，行睾丸扭转复位固定术。42例睾丸附件扭转行附件切除。30例急性睾丸附睾炎、9例急性鞘膜炎行阴囊探查减压或引流术。阴囊外伤者3例行清创缝合，3例予保守治疗。误诊2例，1例睾丸肿瘤行睾丸切除根治术，1例急性阑尾炎并阴囊急症行剖腹探查阑尾切除、腹腔阴囊引流术。

2 结果

本组384例均治愈出院，发生切口感染9例。327例获随访6～12月，患侧睾丸萎缩2例。

3 讨论

腹股沟、阴囊急症都是以局部疼痛性肿块为共同的临床表现，腹股沟或阴囊内肿块触痛明显，在小儿外科急诊中常见。本组以嵌顿性腹股沟疝为主。张亚男等［1］报道小儿腹股沟斜疝嵌顿的发生率为4.8%。嵌顿疝除腹股沟或阴囊内肿块外，如为肠管疝入，则消化道症状如恶心、呕吐比较突出。起初为肠系膜受到刺激产生的神经反射性呕吐，以后则为肠梗阻的临床症状。病程较长者可有腹胀、肠型、肠鸣音亢进。如有血便，提示已有肠绞窄。比较早期的病例，尚未出现肠梗阻，则应注意检查肿块与睾丸的关系，如在疼痛性肿块的下方触及正常睾丸。则可以排除睾丸附件扭转或睾丸扭转。肿块局部X线平片如见到充气肠曲、甚至出现液平面，则可以确诊为嵌顿疝。易于嵌顿疝混淆的病例为鞘膜积液。当患儿哭闹时，腹股沟部的肿块常偶然被发现，并误以为是与哭闹同时出现而从病史上难以鉴别。当鞘膜积液迅速增大伴有感染或反复进行手法复位致使局部皮肤发红，有触痛时，更难与嵌顿疝鉴别。对此类病例，应进行肛门指检。嵌顿疝患儿肛诊手指可触及由腹腔通过内环进入腹股沟管内的肠管，检查时应与健侧进行对比。肛诊配合腹部触诊对鉴别婴幼儿嵌顿疝和其他疾病有重要价值。女孩腹股沟斜疝的疝内容物是卵巢和输卵管，也可以发生嵌顿，因无肠梗阻症状而易被忽略。嵌顿疝时，疝囊组织水肿、脆弱不易分离，并因小儿疝囊菲薄，水肿后更易撕裂，致使术后容易复发。故凡嵌顿时间在12小时内，患儿全身及局部情况良好者，应先行手法复位，待疝复位2～3天后，局部水肿消退，再手术治疗。手法复位注意事项:①怀疑有肠绞炸窄者不可试用手法复位。②切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物。一旦有肠管破裂，患纳入腹腔则形成弥漫性腹膜炎。③有些病例虽嵌顿时间不长，尚无肠绞窄表现，但由于疝环紧密压迫肠壁，可形成迟发性破裂，所以复位后24小时内应密切观察患儿腹部及全身情况。嵌顿疝手术指征:①嵌顿时间超过12～24小时。②嵌顿后有便血或全身情况差。③女孩嵌顿疝，因其疝内容物常是卵巢或输卵管，多不能手法复位。④新生儿嵌顿疝常不能明确发病时间且肠管及睾丸坏死率很高。⑤手法复位未成功。嵌顿时间较长者，除发生肠绞窄外，还可能发生睾丸梗死或远期萎缩。有资料报道其发生率为2.3%～15%［2］，如手术中发现睾丸坏死，应予以切除。

睾丸扭转常见于新生儿及青春期儿童，其发生的病因除与睾丸鞘膜和精索发育异常、睾丸系膜过长、隐睾、附睾与睾丸分离等有关外，亦与后天性诱因如剧烈运动、外伤、温度骤变等导致的精索过度活动与提睾肌不规律收缩关系密切。睾丸扭转的疼痛性肿块位于阴囊内或腹股沟部，就诊较早可发现睾丸由正常的斜位转为横位，位置较对侧阴囊内睾丸稍高。隐睾发生睾丸扭转较阴囊内正常位置睾丸扭转的机会明显增高。隐睾发生睾丸扭转时疼痛性肿块位于腹股沟部，与嵌顿疝相似，如患儿曾有隐睾，突然出现腹股沟部疼痛性肿块，则应考虑隐睾扭转。检查如发现患侧阴囊空虚，未及睾丸，诊断即可明确。个别腹内隐睾发生扭转时腹股沟或阴囊内并无疼痛性肿块，而以下腹部疼痛为主诉，检查下腹部有压痛、肌紧张、，如发生在右侧，可误诊为急性阑尾炎。但如发现患侧阴囊内无睾丸，则应考虑到隐睾扭转。阴囊急症以睾丸扭转后果最为严重，睾丸对缺血的耐受力极差，故应积极手术探查。早期及时的诊断睾丸扭转可以避免睾丸梗死及睾丸切除［3，4］，但睾丸扭转缺乏特征性的临床表现，易于其他病因引起的阴囊急症相混淆，尚无特异可靠的检查方法帮助明确诊断［5］。但体格检查，尤其是提睾反射消失对提示睾丸扭转有很高价值［4，6］。部分睾丸扭转虽经复位后固定，但日后精液生成仍可能不正常，活检患侧可发生睾丸萎缩，保留坏死或萎缩的睾丸，可引起所谓交感性睾丸病变，即使对侧精子发生低下，而切除扭转侧睾丸者，精液分析正常，可见保留受累睾丸并无益处。

睾丸附件扭转睾丸附件扭转疼痛性肿块位于阴囊内，阴囊底部可较对侧低。如能在睾丸上极和附睾之间扪及触痛的小结节。既为扭转的睾丸附件。但一般患儿就诊较晚，临床症状多不典型。有学者［7］认为睾丸附件是胚胎发育时中肾管或副中肾管的残余结构，不具有生理功能，扭转坏死后也无严重后果。有人主张非手术治疗，但睾丸附件扭转有时与睾丸扭转颇难鉴别，因此多数学者［8］主张应积极探查，且睾丸附件扭转坏死后，等待其溶解吸收，其临床症状可持续很长时间。睾丸附件扭转坏死后引起鞘膜腔内炎症反应，增加腔内压力，造成附睾血供障碍，引起附睾继发性炎症，导致附睾管阻塞，最终影响附睾功能，而手术切除坏死附件后，临床症状立即缓解或消失。

急性鞘膜炎常有感染症状，而体温不高。阴囊红肿弥漫，与嵌顿疝晚期的局部征象颇为相似，但肠管疝入的嵌顿疝晚期肠梗阻表现明显，而鞘膜炎并无明显胃肠道症状。鞘膜炎可有精索鞘膜炎和睾丸鞘膜炎之分。如在疼痛性肿块之外扪及睾丸，则睾丸附件扭转或睾丸扭转的可能性极小，而考虑精索鞘膜炎。经手术切开引流后，临床症状迅速缓解改善。

急性附睾炎附睾肿块触痛明显。对就诊较晚而难以鉴别时，多次尿常规检查如有阳性发现，对诊断有价值。近年来，利用超声多普勒及同位素扫描，对腹股沟、阴囊急症的鉴别很有帮助。对腹股沟、阴囊急症，应尽量避免对疼痛肿块穿刺。可以保守治疗，选用适当抗生素，卧床休息，抬高阴囊，早期局部冷敷，必要时给予镇静剂。对特异性感染，根据病情进行治疗，一般经抗生素治疗7～10天症状与疼痛消失，4周后附睾方可恢复正常大小和质地，很少有并发症发生。手术治疗指征:①急性附睾炎与睾丸扭转难以鉴别时。②药物不能控制的急性附睾炎。附睾肿胀明显，包膜过紧压迫附睾导致疼痛，手术切开附睾包膜予以减压，不仅可减轻疼痛亦可缩短病程。

精索静脉血栓形成特发性阴囊水肿比较少见，手术虽无明显益处，但及早探查以免嵌顿疝和睾丸扭转的误诊。

急性腹股沟淋巴结炎在排除嵌顿疝和睾丸扭转后可采用有效抗生素治疗，如果不能排除上述两种情况，尤其是新生儿，观察时间不应过长，应在有效抗生素治疗下进行手术探查。

总之，腹股沟、阴囊急症其临床表现比较近似，有时鉴别诊断有一定困难，彩色多普勒超声(CDS)及血流显像(CDFI)检查对诊断鉴别腹股沟阴囊急症有重要价值，国内外报道敏感性及特异性可达89.9%及98.8%［9］，同位素99mTc扫描、阴囊CT扫描对提高确诊率有帮助，但检查费时，不适于紧急诊断处理。腹股沟、阴囊急症如果处理不及时，可危及生命或丧失部分器官功能。因此，对于腹股沟、阴囊急症不必要在鉴别诊断上花费过多的时间，及早正确诊断和恰当的治疗十分重要，诊断困难时应采取积极手术探查的态度［10］。

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Children Inguinal and Scrotal Emergencies:AnAnalysis of 384 Cases

TAN Yi，LIU Ming，WU Tian－fu，Peng qiang，ZHI YongDeprtment of Pediatric Surgery，Affliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou.Sichuan 646000，China

Objective:To discuss the clinical features and therapeutic methods for children with inguinal and scrotal emergencies.Methods:clinical data of 384 children with inguinal and scrotal emergencies were analyzed retrospectively.Results:In the 384 cases，there were complications of intestinal necrosis in36，testicular necrosis in 33，and misdiagnosis in 2，respectively.And 384 cases were cured.Conclusion:The bifferential diagnosis of inguinal and scrotal emergencies in children is difficult and misdiagnosis might be associated with danger or even mortality.Early diagnosis and proper treatment are very important and explorational surgery should be carried out when diagnosis is in doubt.

Inguinal;Scrotal;Emergency;Children

R729

B

1009－6019(2014)09－0278－02