高通量血液透析及高通量血液透析滤过对血脂代谢的影响*

郭 劲 余 蕾 马春荣 陈 雷

(合肥市第一人民医院蜀山分院肾内科，安徽 合肥 230031)

维持性血液透析患者的死亡率较高,可达到每年20%[1]，大约有半数是死于心血管疾病[2]。动脉粥样硬化是主要原因，而血脂代谢异常则是引起动脉粥样硬化的关键因素[3]，不仅启动了动脉粥样硬化的发生，而且加速了动脉粥样硬化的进程，是心血管疾病的独立危险因素[4 ]。尽管随着血液透析技术和设备改进，高通量血液透析已经应用于临床实践，改善了患者的生存状态，但是对血脂异常的纠正，未达到预期的结果。因此本研究旨在通过比较高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)及高通量血液透析滤过(high flux hemodiafiltration，HFHDF)对血脂代谢的影响，来探索改善血脂代谢异常合适的透析模式。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2010年9月-2012年9月在安徽省合肥市第一人民医院蜀山分院肾内科血液净化中心行维持性血液透析患者70例，病情稳定，透析达1年以上，随机分为HFHD组和HFHDF组。HFHD组35例，其中男性21例，女性14例，年龄10～74岁，平均(45.8±12.1)岁；原发病为慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病7例，高血压肾病1例，狼疮性肾炎2例，多囊肾2例，Alport综合征1例，慢性间质性肾炎1例。HFHDF组35例，其中男性27例，女性8例，年龄20～85岁，平均(47.3±12.9)岁；原发病为慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例，狼疮肾炎1例，乙肝相关肾炎2例。研究过程中均未采用降脂治疗。

1.2研究方法 两组采用德国费森尤斯4008S型透析机，均使用FX80透析器(高通量透析器)，碳酸氢盐透析液(A液钙浓度为1.5 mmol/L，B液为bibag)，透析液流量500 ml/min，血流量220～280 ml/min，透析器为一次性使用。HFHD组血液透析3次/周，每次透析4.5小时，HFHDF组血液透析2次/周，血液透析滤过1次/周(采用后稀释法)，每次透析4.5小时。所有患者均适当给予促红细胞生成素、降压药、钙剂、活性维生素D3等治疗不变，且未使用降脂药物。

1.3观察指标 每月监测治疗前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；每3个月监测血脂(TC、TG、HDL、LDL、VLDL)及血浆白蛋白(ALB)；检测患者血压变化，评估透析后干体重，计算体重指数(BMI)，应用尿素动力一室模型计算尿素清除指数(Kt/V)。

2 结 果

2.1一般临床资料比较 两组患者在年龄、性别、透析时间、体重指数、血压及Kt/V等一般指标方面无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.3两组患者透析6个月前后血脂及血浆白蛋白的比较 两组患者透析前血脂及血浆白蛋白均无统计学差异(P>0.05)。HFHD组患者血脂及血浆白蛋白在透析6个月前后均无明显变化(P>0.05)；HFHDF组患者透析6个月后TC、TG、LDL、VLDL较透析前均降低(P=0.015，P=0.033，P=0.036，P=0.041)，HDL较透析前升高(P=0.014)，而ALB则无明显变化(P=0.120)；透析6个月后，与HFHD组相比，HFHDF组TC、TG、LDL、VLDL较透析前均降低(P=0.049，P=0.022，P=0.027，P=0.030)，ALB则无明显变化(P=0.499)。见表3。

表1 两组患者一般资料的比较

注：各组指标均无明显差异，P>0.05。

表2 两组患者透析前后血清BUN、Scr的比较

注：各组指标均无明显差异，P>0.05。

表3 两组患者透析前和透析6个月后血脂及ALB的比较

注：与HFHD组相比，★P<0.05。

3 讨 论

维持性血液透析患者的心血管死亡率较正常人群高10～30倍[5]，炎症、氧化应激、血脂代谢异常引起的动脉粥样硬化是主要原因[4]。维持性血液透析患者普遍存在血脂代谢异常，其特点是TG、VLDL高，HDL降低，而总胆固醇和LDL基本正常甚至低[3,6]。TG的升高，增加了致动脉硬化脂蛋白残余物、氧化的脂类及脂蛋白，这些物质在动脉壁，被巨噬细胞吞入，泡沫细胞形成，最终导致动脉粥样硬化[7]。维持性血液透析患者高甘油三酯血症，是由于富含甘油三酯的VLDL增多引起，合成过多和分解代谢减少是主要原因。脂肪酶抑制剂的存在使脂蛋白脂肪酶(LPL)活性降低，造成分解代谢减少。apoC-Ⅲ是脂蛋白代谢的调节因子，抑制脂蛋白脂肪酶活性，终末期肾脏病时apoC-Ⅲ增加；另外，apoC-Ⅲ本身具有直接致动脉粥样硬化作用[8]。终末期肾脏病引起的胰岛素抵抗，也使肝脏产生过多的VLDL，另外维持性血液透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进也减少了LPL的合成，抑制VLDL的分解代谢[5]。

维持性血液透析患者普遍存在的氧化应激、炎症状态，造成HDL功能紊乱，从而使胆固醇逆行转运(从周围组织转运到肝细胞)损害，加重脉管系统胆固醇的负担，加速动脉粥样硬化，增加心血管疾病的风险[9]。HDL的抗动脉粥样硬化功能除了胆固醇逆行转运外，还有抗氧化、抗炎、抗血栓作用，尤其是防止LDL的氧化。氧化的LDL使动脉壁上单核细胞粘附、渗入、分化及泡沫细胞转化形成空斑，这是动脉粥样硬化的起始步骤[10]。维持性血液透析患者还引起HDL的成熟障碍，使HDL的浓度下降，结果是HDL的抗氧化活性降低，甚至造成其抗炎作用转化成促炎症作用,并加强氧化的LDL的促炎症作用[11]。血液透析本身可以使终末期肾脏病患者HDL降低、LDL水平升高而加重血脂代谢紊乱[12]。

高通量血液透析用高通量滤器在血液透析机上进行常规血液透析的技术，依靠弥散、对流、吸附原理提高透析效率。然而，对于改善血脂代谢异常并不优于常规血液透析。我们的研究发现，在经过6个月的治疗后，高通量血液透析滤过，能够使TC、TG、LDL、VLDL明显的降低，HDL明显升高，高通量血液透析对血脂水平无明显改变，提示高通量血液透析滤过较高通量血液透析能更好地改善血脂代谢，其作用机制目前还不清楚。推测可能：①清除毒素效率更高，尤其是某些中分子物质，可使抑制脂肪酶的物质减少；②apoC-Ⅲ清除增加，使脂蛋白脂肪酶活性增加；③能有效降低甲状旁腺激素水平；④能清除更多的炎症因子，减轻炎症状态。而高通量血液透析滤过和高通量血液透析对于白蛋白水平没有影响，猜测可能：高通量血液透析滤过虽然能明显改善患者营养状况，但高通量血液透析滤过在清除中分子水平要多于高通量血液透析，也造成某些蛋白类物质的丢失。

综上所述，在高通量血液透析已经普遍应用的今天，高通量血液透析滤过作为维持性血液透析患者的补充透析模式，对改善维持性血液透析患者血脂代谢有确切的作用，有利于减轻甚至延缓维持性血液透析患者的动脉粥样硬化，减少心血管事件的发生，改善生存质量，提高生存率。

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