再生障碍性贫血合并小肠克罗恩病1例分析*

张志会 潘永峰 李伟伟 朱彦和 张淑英 陈进荣 邱晓群 王闫俊

(郓城县人民医院，山东 郓城 274700)

1 病例资料

患者女性，30岁，山东郓城县人，因“间断腹痛半年，便血7天，加重2天”收入院。患者于半年前出现腹痛，多于受凉或劳累后诱发，以脐周为主，呈绞痛，持续时间长短不一，长时可间断持续2天后疼痛渐缓解消失，偶伴有腹泻，为黄色稀便，2～3次/d。每次发作时自服氟哌酸、双黄连等口服药，效果不明显。7天前患者因劳累后再次腹痛，较前剧烈，休息后无缓解，并出现大便呈暗红色血样，3～5次/d，总量约为500～800 g，排便后伴下腹部不适稍减轻，到当地卫生院医院给予对症治疗(具体不详)，无明显好转，2天前上述情况加重，大便中含有暗红色血凝块，伴头晕、乏力、恶心，无呕吐，无发热、腹痛，黄疸。急诊行胃镜检查示浅表性胃炎，未见出血灶。结肠镜未见明显异常。为进一步治疗转入我科。患者既往15岁时因月经过多在我院诊断为再生障碍性贫血，长期口服司坦唑醇、利可君、盐酸小檗胺片等治疗，一般情况可，无长期异地居住史。月经规律，经量中等，21岁结婚，婚后育有一子，生育时大出血，有输浓红和血小板史，其子体健。人院查体：雄性激素面容，中度贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，全身未触及肿大的淋巴结，双肺未见异常，心率100次/min，未闻及病理性杂音，腹软，脐下2 cm处轻压痛，无反跳痛，无腹块，腹水征阴性，肠鸣音活跃。查血色素89 g/L，予禁食、补液、输血、止血、抗感染等积极治疗，患者腹痛无明显好转，血便转为黑色软便，2～3次/d，总量约300 g。入院7天待患者情况稳定后，用以色列PillCam SB2小肠镜检查：发现小肠内多个节段性增生，大小不规则，部分呈纵行浅表溃疡，溃疡周边有较明显的充血水肿和肉芽组织增生改变(如图1所示)，诊断为小肠克罗恩病。查血清抗酿酒酵母抗体阳性提示符合克罗恩病。经给予输液、止血、激素等治疗后，大便出血停止，病情稳定出院。

图1 小肠镜检查结果

2 讨 论

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因不十分明确的消化道慢性、反复发作和非特异性的透壁炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道的任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。具体发病原因及发病机制迄今未明。临床主要表现为腹块、腹痛、腹泻、脓血便等消化道症状，严重时可出现穿孔、梗阻、瘘管甚至癌变。可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害，发病年龄多在15～30岁，以欧美多见，据统计,我国克罗恩病总体发病率为1.38/ 10万[ 1]。CD病程中可有多种并发症发生,其中以贫血较为常见,以小细胞性贫血为主,其他类型较少见[ 2]。

在我国有克罗恩病合并再障的报道[3]，同时，Sharma BC等[4]也有再生障碍性贫血治疗后发生克罗恩病的报道。那么，再生障碍性贫血和克罗恩病两者同时发病是纯碎巧合还是存在某种联系？现在研究趋向认同再生障碍性贫血是一类由T淋巴细胞功能亢进介导的造血功能衰竭性的自身免疫性疾病[5]。而克罗恩病作为一种自身免疫性疾病疾病，其两者使用免疫抑制剂治疗均有效，表明两者可能存在某种联系。

炎症性肠病和再生障碍性贫血都是由于基础免疫异常引起的，再障患者体内中性粒细胞功能失调易导致慢性肠道感染[6]，而慢性肠道感染在炎症性肠病的发病中起着非常重要的作用。最新的研究显示，克罗恩病患者急性期的肠黏膜内有大量Th17细胞存在，几乎分布于肠壁全层，Th17细胞及其分泌的IL-17多少与CD的严重程度密切相关[7]。最近de Latour等[8]研究发现，Th17免疫应答参与AA的病理生理过程，其激光共聚焦显微术镜检显示: AA患者骨髓增生明显低下，残存造血组织中IL-17 + T细胞数量增多。免疫抑制治疗6个月后近70%( 11 /16)患者出现造血应答，其中6名患者达到完全缓解( CR)，5名患者达到部分缓解( PR)，并且CR患者Th17细胞比例及绝对值数较治疗前明显减低。我们推测，Th17细胞异常可能是两者相互影响的一个节点。通过对两者关系的研究，必将对自身免疫性疾病发病机制以及治疗的认识起到重要的作用，两者之间联系的具体机制是什么，也将是自身免疫性疾病研究的一个热点。

[1] 肖琼怡.不同部位克罗恩病的临床特点分析[J].中华消化内镜杂志, 2009,26(2):79-82.

[2] 史肖华,郑家驹,褚行琦,等.克罗恩病合并贫血的临床特点[J] .现代消化及介入治疗, 2008, 13(2) : 132- 134.

[3] 李欣.1例克罗恩病并发纯红细胞再生障碍性贫血及干燥综合征的护理[J] .护理学杂志：综合版, 2010, 25( 5) : 33- 34.

[4] Sharma BC, Yachha SK, Mishra RN, et al.Hypoplastic anemia associated with ulcerative colitis in a child[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1996,23:326-328.

[5] 王一浩，张金钟，邵宗鸿.综合分析基础上重新认识再生障碍性贫血[J] .医学与哲学：临床决策论坛版，2008，29(3): 31- 33.

[6] Pomeroy C, Oken MM, Rydell RE, et al.Infections in myelodysplastic syndromes[J] .Am J Med, 1991,90:338-344.

[7] Rovedatti L, Kudo T, Biancheri P, et al.Differential regulation of interleukin 17 and interferon gamma production in inflammatory bowel disease[J].Gut,2009,58(12):1629-1636.

[8] de Latour RP，Visconte V，Takaku T，et al． Th17 immune responses contribute to the pathophysiology of aplastic anemia[J] ．Blood，2010, 116( 20): 4175-4184.