心理解剖研究中SCID诊断准确性的影响因素

许俊亭 姜 潮 高 岩 贾树华 周 莉

美国《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)临床定式访谈(Structured Clinical Interview for DSM，SCID)是目前国内外精神疾病临床诊断和科学研究中最常用的工具之一。对于那些本人无法完成SCID访谈或无法进行精神检查的患者，如何评估他们的精神状况仍是一个难题。目前，国内外许多学者正试图用心理解剖(Psychological Autopsy，PA)这一方法来解决这一问题。

心理解剖常被用来描述自杀者以及意外死亡者生前的精神和心理状况[1]，是一种通过与死者有关的信息人进行访谈而重建死者生前信息的方法。在自杀学研究中，通过心理解剖方法，可以重建自杀者的精神状况。同样，对于自杀以外不能由本人来完成SCID访谈的个体，也可以通过信息人提供的信息来构建患者的SCID诊断(心理解剖方法做出SCID诊断)以达到对患者进行精神状况评估和诊断的目的。

系列研究已就SCID在心理解剖中进行精神疾病诊断时的可靠性、灵敏度和特异度进行过相关报道[2]。本研究主要对应用心理解剖方法做出的SCID诊断的可靠性、灵敏度、特异度的影响因素进行分析和讨论。并在不同的人群中验证其可行性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病例组 ①在大连市第七人民医院就诊的首诊患者；②年龄在15～70岁；③患者及其信息人愿意接受访谈。排除标准：①有严重认知缺陷、激越或严重精神症状而无法进行有效交谈者；②有严重躯体疾病者；③患者本人或信息人拒绝参加者。符合纳入排除标准的患者共209例。

1.1.2 对照组 为验证心理解剖研究采用SCID做出精神疾病诊断的可行性，本研究对社区居民进行了对照访谈。采用简单随机抽样方法，在大连地区城乡社区中抽取144名正常人作为对照。

1.1.3 信息人 纳入标准：研究对象的父母、配偶、兄弟姐妹、成年子女或其他了解研究对象的个体。排除标准：① 与研究对象有严重的个人或家庭冲突的；② 年龄<18岁；③ 信息人有聋哑、智商低下或有精神障碍等疾病。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用DSM-IV临床定式访谈工具和自编的基础情况调查问卷，内容包括本人及信息人的年龄、性别、婚姻状况、户口、民族、学历、信息人类别、信息人与研究对象是否同住等等。

1.2.2 调查方法 调查人员由大连市第七人民医院的精神科医生及大连医科大学心理学研究生组成，在调查前经过14天的集中培训，并获得NIMH访谈员资格认证。访谈员一致性kappa值大于0.75[2]。

心理解剖方法做出的诊断是通过对信息人的访谈，由信息人提供的信息来构建患者的精神状况做出SCID诊断。以对患者本人访谈的SCID诊断为“金标准”，计算心理解剖方法做出SCID诊断的灵敏度和特异度。

1.3 统计方法 运用SPSS14.0软件进行统计分析，采用χ2检验诊断的一致性，非条件Logistic回归分析检验SCID诊断一致性的影响因素。

2 结 果

2.1 两组信息人与本人诊断一致性比较 在对照组中，心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致率高于病例组(93.75% vs. 68.42%)，差异有统计学意义(χ2=32.690，P<0.01)。

2.2 不同病种心理解剖中SCID诊断与本人SCID诊断的一致性比较 心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致性以精神分裂症最高，kappa值=0.93，灵敏度为88.57%；焦虑障碍的一致性最低，kappa值=0.696，灵敏度为55.10%。见表1。

2.3 影响诊断一致性的单因素分析 不同类别的信息人心理解剖SCID诊断的一致率差异有统计学意义(P<0.05)，其中一级亲属心理解剖SCID诊断一致率最高(P<0.05)。农村信息人心理解剖SCID诊断一致率高于城市，与患者同住高于不与患者同住，差异有统计学意义(P<0.05)。信息人学历越高，心理解剖SCID诊断一致率越高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致性比较

表2 影响诊断一致性的单因素分析

2.4 影响诊断一致性的多因素分析 将诊断的一致性结果作为因变量，信息人的社会人口学信息作为自变量，对变量进行赋值，进行多因素Logistic回归分析。结果表明：诊断的一致性与信息人类别，学历相关。见表3。

表3 影响诊断一致性的多因素分析结果

3 讨 论

信息人提供信息的准确性是影响心理解剖研究的重要因素。国内外研究一致表明：通过心理解剖方法收集关于研究对象的基础信息具有较高的准确性[3-5]；但有关通过信息人提供的信息来做出精神疾病诊断的准确性尚无定论。因此，需要对由心理解剖方法做出的精神疾病诊断的准确性进行评估。Kelly等[6]对生前有精神疾病诊断的自杀者进行研究发现，心理解剖方法所获得的轴Ⅰ诊断和生前诊断的一致性较好，Kappa系数为0.85，本研究组也对心理解剖方法进行精神疾病诊断与直接对患者本人进行诊断的一致性进行过报道，kappa系数在0.696～0.930之间[2]。

对照组心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致性高于病例组，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑与研究对象自身状况有关，与对照组相比，病例组研究对象的症状更复杂、病情更严重。有研究指出，诊断一致性与疾病的复杂程度有关，病情越复杂，一致性就越低[7]。与本研究结果一致。

本研究表明，一级亲属心理解剖SCID诊断一致率高于二级亲属以及其他信息人(P<0.05)。提示进行心理解剖SCID诊断研究时，尽可能选取一级亲属作为信息提供者。Brent等[8]研究也发现，父母是大多数精神疾病诊断信息最有效的提供者。本研究还发现，与研究对象同住的信息人心理解剖SCID诊断的一致性高于非同住信息人，差异有统计学意义(P<0.05)。可能是一级亲属及与研究对象同住的信息人对研究对象更为了解，更熟悉研究对象的疾病信息，提供信息的准确性更高。

病例组和对照组分别比较时，信息人的不同来源地与诊断一致性差异无统计学意义(P>0.05)，但将两组数据合计比较时，农村信息人心理解剖SCID诊断一致率高于城市信息人，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑与两组样本来源有关，对照组大部分信息人来自于农村，病例组信息人大部分来自于城市，而对照组的诊断一致性又高于病例组，进而出现上述结果。在进行多因素分析后也只有信息人的组别进入方程，而信息人的来源并没有进入方程，也提示组别与来源地对诊断一致性有交互作用。

信息人学历越高，诊断的一致性就越高，高学历的信息人可能对研究对象的精神心理状况的变化更敏感，对SCID问题的理解更准确，对研究对象症状的描述和表达更为清晰。

以诊断的一致性为因变量，以信息人的社会人口学信息为自变量，对影响诊断一致性的因素进行多因素Logistic回归分析，结果只有信息人组别、信息人类别和学历进入方程，说明心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致性与信息人的类别和学历相关。提示进行心理解剖研究时，要尽可能选择一级亲属(父母、配偶)和高学历的知情者作为信息提供者。

综上所述，运用心理解剖SCID诊断具有较好的灵敏度和特异度，由信息人提供的信息做出的精神疾病的诊断与本人提供信息作出的诊断具有较好的一致性。建议在进行心理解剖研究中尽可能选取一级亲属以及高学历者作为信息人。

本研究中发现抑郁障碍和焦虑障碍患者中，心理解剖SCID诊断与患者本人SCID诊断的一致性低于精神分裂症和双相障碍，是否与患者的症状有关系，这将是下一步研究的重点。

[1] Hawton K,Appleby L,Platt S.The psychological autopsy approach to studying suicide: a review of methodological issues[J].J Aflect Disord,1998,50(2-3):269-276.

[2] 许俊亭,姜潮,高岩，等. DSM-IV临床定式访谈 (SCID) 在心理解剖诊断中的应用[J]. 国际精神病学杂志,2011,38(4):201-204.

[3] Beskow J,Runeson B A.Psychological autopsies: methods and ethics[J]. Suicide & Life-Threatening Behavior,2001,20(4):307-323.

[4] 周莉, 姜潮. 心理解剖在中国自杀研究中应用的可行性[J].中国心理卫生杂志,2006，20(1):19-22.

[5] 姜潮.心理解剖的应用研究[J].临床精神医学杂志,2002,12(3):166-168.

[6] Kelly TM,Mann JJ.Validity of DSM-III-R diagnosis by psychological autopsy:a comparison with clinician ante-mortem diagnosis[J].Acta Psychiatric Scandinavia,1998,94(5):337-343.

[7] Schneider B,Maurer K,Sargk D,et al.Concordance of DSM-IV Axis I and II diagnoses by personal and informant's interview[J]. Psychiatry Research,2009,127(1-2):121-136.

[8] Brent DA. The psychological autopsy: methodological considerations for the study of adolescent suicide[J] .Suicide & Life-Threatening Behavior,1989,19(1):43-57.