不同剂量右美托咪定预给药对瑞芬太尼致术后疼痛与痛觉过敏的影响

章妙青+陈新忠

[摘要] 目的 探讨不同剂量右美托咪定预给药对瑞芬太尼致术后疼痛与痛觉过敏的影响。方法 随机选择全凭静脉全麻下腹部开腹手术及腹腔镜手术患者各80例，按右美托咪定使用剂量分为小剂量（0.2μg/kg）右美托咪定组（LDex组）、中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定组（MDex组）和高剂量（1μg/kg）右美托咪定组（HDex组）及对照组各20例，对比各组瑞芬太尼用量、曲马多用量、机械性痛阈、VAS疼痛程度和Ramsay评分。结果 开腹手术患者组的HDex组术后无需使用曲马多镇痛，腹腔镜手术组的MDex组和HDex组术后无需使用曲马多镇痛。开腹手术组和腹腔镜手术组机械性痛阈均与右美托咪定用量呈正相关（r=0.42、0.43，P<0.05），开腹手术高剂量（1μg/kg）右美托咪定拔管后24h基本恢复正常，腹腔镜手术中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定拔管后24h基本恢复正常。开腹手术组和腹腔镜手术组疼痛程度评分均与右美托咪定用量呈负相关（r=-0.39、-0.41，P<0.05）。结论 右美托咪定在开腹或腹腔镜手术时预给药均能减轻瑞芬太尼致术后疼痛感觉和痛觉过敏，并存在剂量依赖效应，开腹手术所需给药剂量高于腹腔镜手术。

[关键词] 右美托咪定；瑞芬太尼；痛觉过敏；疼痛；腹部手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）17-0004-04

The efficacy of dexmedetomidine administration of remifentanil given on postoperative pain and hyperalgesia

ZHANG Miaoqing1 CHEN Xinzhong2

1.Department of Anesthesiology， Huangyan Hospital of TCM in Zhejiang Province， Huangyan 318020， China； 2.Department of Anesthesiology， Womens Hospital， School of Medicine of Zhejiang University， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To study dexmedetomidine administration of remifentanil given post operative pain and hyperalgesia induced effects. Methods Total intravenous anesthesia randomly selected lower abdominal laparotomy and laparoscopic surgery of the 80 cases， press the right medetomidine dose were divided into small doses （0.2μg/kg） dexmedetomidine given group （LDex group ）， medium dose （0.6μg/kg） dexmedetomidine given group （MDex group） and high dose （1μg/kg） dexmedetomidine given group （HDex group） and control group，each of 20 cases， compared the group remifentanil fentanyl dosage， tramadol dosage， mechanically pain threshold， VAS pain and Ramsay score. Results The patient group HDex open surgery without the use of postoperative analgesic tramadol， laparoscopic surgery group MDex group and HDex group were without the use of tramadol. Open surgery and laparoscopic surgery group group mechanical pain threshold were associated with the amount of dexmedetomidine had negative correlation（r = 0.42， 0.43， P <0.05）， laparotomy high dose（1μg/kg） dexmedetomidine 24h after extubation care given microphone returned to normal， laparoscopy dose（0.6μg/kg） dexmedetomidine given 24h after extubation basically returned to normal. Open surgery and laparoscopic surgery group pain scores were associated with the amount of dexmedetomidine had negative correlation（r = -0.39， -0.41， P <0.05）. Conclusion Dexmedetomidine set at laparotomy or laparoscopic surgery can reduce pre-administration of remifentanil induced postoperative pain sensation and hyperalgesia in a dose-dependent effect， the dose required in open surgery is higher than in laparoscopic surgery.

[Key words] Dexmedetomidine； Remifentanil； Hyperalgesia； Pain； Abdominal surgery

瑞芬太尼是一种新型超短效μ阿片受体激动剂麻醉药，由于具有起效快、镇痛效果好、作用时间短、无蓄积的优势，近年来被广泛应用于全凭静脉或联合吸入的全身麻醉，但长时间大剂量输注极易导致循环系统不稳定以及术后痛觉过敏和术后疼痛恢复较快等不良反应[1]，制约了其临床效果的发挥。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种α2受体激动剂，联合应用形成镇静、镇痛和抗交感作用的叠加效应，改善镇痛效果、减少镇痛镇静药物用量及多种麻醉药物联合大量应用的不良反应[2]，目前研究认为其对瑞芬太尼术后痛觉过敏有缓解作用[3]，但对不同剂量右美托咪定的影响作用研究少见。本研究对不同剂量右美托咪定在开腹和腹腔镜手术中预给药对瑞芬太尼致术后疼痛与痛觉过敏的影响进行研究，为临床提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

采用随机法选择2012年2月～2013年5月在黄岩中医院行择期全凭静脉全麻下腹部开腹手术及腹腔镜手术患者各80例，共160例。纳入标准：①美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄>18岁，<65岁。排除标准：①合并严重心血管疾病、肝肾功能异常；②恶性肿瘤；③慢性疼痛病史；④精神障碍病史；⑤酒精或药物依赖病史；⑥α2受体激动剂过敏病史；⑦近30 d内有全麻史。腹部开腹手术患者年龄25～62岁，平均 （36.49±10.26）岁，男37例，女43例，腹腔镜手术患者年龄23～62岁，平均 （37.55±10.57）岁，男45例，女35例。

1.2研究方法

1.2.1分组方法 按手术方式分开腹手术组和腹腔镜手术组，作为不同手术方式观察样本。开腹手术组和腹腔镜手术组分别再随机分小剂量（0.2μg/kg）右美托咪定组（LDex组）、中剂量（0.6μg/kg）右美托咪定组（MDex组）和高剂量（1μg/kg）右美托咪定组（HDex组），并设未使用右美托咪定的对照组各20例。

1.2.2麻醉方法 术前禁食8h，进入手术室后开通静脉通道，连接生命体征监护仪、麻醉机、脑电双频指数（BIS）监护仪，麻醉诱导前按分组剂量匀速静脉输注右美托咪定，10 min完成，对照组给予等量生理盐水。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.12mg/kg，后行气管插管，术中全凭静脉，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）、丙泊酚（4～6）mg/（kg·min）、维库溴铵0.06 mg/（kg·min），持续输注维持，维持BIS在30～60范围。手术结束时停药，拔除气管插管。术后镇痛采用曲马多静脉输注。

1.3观察指标

术前1d、拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h采用Von Frey纤毛法[4]在切口下5cm处进行机械性痛阈定量测定；拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h采用视觉模拟评分法（VAS）[5]制成疼痛主管评估表，无痛至剧痛在标尺上分别标记0～10分，由患者自评疼痛程度；拔管后1h、拔管后8h、拔管后24h采用Ramsay评分法[6]评估患者镇静程度，躁动至不能唤醒，分别计为1～6分。记录手术时间、术后镇痛曲马多使用量。

1.4统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间及不同时段比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，等级相关性采用Spearman等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同剂量右美托咪定组临床资料比较

开腹手术患者组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组年龄、性别、手术时间和瑞芬太尼用量之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后曲马多用量比较，差异有统计学意义（P<0.05），开腹手术患者组的HDex组术后无需使用曲马多镇痛，腹腔镜手术组的MDex组和HDex组术后无需使用曲马多镇痛，见表1、2。

表1 开腹手术组不同剂量右美托咪定组临床资料比较（x±s，n=20）

表2 腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组临床资料比较（x±s，n=20）

2.2不同剂量右美托咪定组机械性痛阈比较

开腹手术组不同剂量右美托咪定组术后均机械性痛阈均显著降低，并逐渐回升，其中HDex组降低幅度最小，拔管后24h基本恢复正常，开腹手术组机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关（r=0.42，P<0.05），见表3。腹腔镜手术组除HDex组术后均机械性痛阈均显著降低，并逐渐回升，MDex组拔管后24h基本恢复正常，腹腔镜手术组机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关（r=0.43，P<0.05），见表4。

2.3不同剂量右美托咪定组VAS疼痛程度和Ramsay评分比较

开腹手术组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组术后各时段疼痛程度评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），疼痛程度评分均与右美托咪定用量呈负相关（r=-0.39、-0.41，P<0.05），开腹手术组和腹腔镜手术组不同剂量右美托咪定组术后镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表5、6。

3讨论

研究认为，术后伤害性刺激的发生率高，约40%的患者术后发生急性疼痛，50%以上胸外科及截肢患者术后发生慢性疼痛，术后机械性痛阈下降引起痛觉过敏与术后急性和慢性疼痛的发生有关[7，8]。瑞芬太尼引起受痛觉过敏的作用强于其他阿片类药物，其机制可能与瑞芬太尼停药后使μ受体神经源性激活NMDA受体，通过一氧化氮合成酶合成大量一氧化氮产生毒性作用引起脊髓背角神经元兴奋性升高、出现中枢神经敏感化有关[9，10]。随着手术时间延长，输注的瑞芬太尼量增加，术后出现急性疼痛和痛觉过敏的可能性增加，则术后镇痛处理需求随之升高，而开腹和腹腔镜手术的特点及时间存在明显差异，因此，本研究分别对两种方式的腹部手术进行观察。采用Von Frey纤毛法定量测定皮肤痛阈值，进而客观反映局部机械性痛阈的变化，而患者疼痛程度则由VAS法进行主观评价，通过客观和主观评价结合有利于术后疼痛的判断。

右美托咪定通过激动α2肾上腺素能受体抑制交感神经兴奋，作用于脑干蓝斑核产生镇静、催眠、抗焦虑、抗应激反应作用，并与阿片类药物有协同作用增强麻醉效果，减少阿片类药物用量和不良反应[11，12]。本研究在右美托咪定负荷量范围内设定低、中、高剂量，在开腹和腹腔镜腹部手术前预给药，结果显示，在患者一般情况和瑞芬太尼用量无显著差异的基础上，术后曲马多镇痛用量随着右美托咪定剂量增加而明显减少，在开腹手术组的HDex组术后无需镇痛处理，而腹腔镜手术组的MDex组和HDex组均无需镇痛处理，从侧面反映右美托咪定用量可能与术后疼痛程度有关，且腹腔镜手术较少的用药量也可达到较好缓解术后疼痛效果。

Von Frey纤毛法主要在糖尿病组周围神经病变中应用，可较准确的反映皮肤机械性痛阈改变，并具有可重复性，为痛觉过敏提供较客观的参考值[13]。开腹手术由于皮肤切口及皮下组织损伤范围较腹腔镜手术大，因此术后疼痛程度会较腹腔镜手术大，本研究术前测定手术部位皮肤机械性痛阈可见，所有患者痛阈差异均无显著性，但是拔管后1h大部分患者均出现了痛阈降低的现象，尤其是两个对照组，在未使用右美托咪定的情况下，痛阈降低下降明显，且恢复缓慢，拔管后24h仍显著低于术前，均表明应用瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉开腹或腹腔镜手术术后患者均出现了痛觉过敏[14]，简单比较推测开腹手术痛觉过敏现象较腹腔镜手术明显，可能与手术创伤小、手术时间短、瑞芬太尼用量少有关，可为临床用药提供参考。开腹手术组中拔管后1h各组均出现机械性痛阈显著下降，但HDex组降幅最小，且回升速度最快，在拔管后24h已基本恢复术前水平，相关性分析显示，机械性痛阈与右美托咪定用量呈正相关；腹腔镜手术组也得到相类似的结果。从患者主观对疼痛程度的判断分析，术后疼痛程度呈现升高后降低的趋势，而开腹手术组和腹腔镜手术组的HDex组变化幅度最小，两种手术方式的疼痛程度与右美托咪定用量均呈负相关，结果与机械性痛阈结果相同，机械性痛阈越低则患者对应感受到的疼痛程度越高，则主观感受得到客观值支持，表明痛觉过敏与患者术后疼痛发生有关，而右美托咪定对痛觉过敏和术后疼痛均有明显的缓解作用且存在剂量依赖关系[15]。有研究表明，右美托咪定对NMDA受体作用有浓度依赖的抑制效应，同时抑制腺苷酸环化酶对神经元的兴奋作用[16]，故右美托咪定可对瑞芬太尼引起的中枢敏感化产生抑制，降低疼痛感觉神经敏感性，抵抗机械性痛阈下降，缓解痛觉敏感；患者对手术损伤导致的伤害性刺激的反应性降低，同时右美托咪定能有效地抑制围手术期应激反应[17]，有助于稳定患者情绪，提高机体对疼痛的耐受度[18]。各组Ramsay评分无明显差异，表明瑞芬太尼和右美托咪定联合术后麻醉清醒和抗烦躁的效果均较好。

综上所述，右美托咪定在开腹或腹腔镜手术时预给药均能减轻瑞芬太尼致术后疼痛感觉和痛觉过敏，并存在剂量依赖效应，开腹手术推荐应用较高剂量，而腹腔镜手术则推荐中等剂量，可获得较好协同作用并减少药品用量，优化麻醉方案，节省医疗资源。

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（收稿日期：2014-01-07）

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（收稿日期：2014-01-07）