腔内心电图在引导经颈外静脉置入中心静脉导管定位中的应用

金玉爱，陈丽莉，陈细秀

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.全科医学科；2.护理部）

颈外静脉是颈部浅层最大的浅静脉[1]，是经外周静脉置入中心静脉导管的常用通路之一。与经锁骨下静脉或经颈内静脉置入单腔中心静脉导管相比，经颈外静脉置入单腔中心静脉导管具有操作简便、并发症风险低的特点，但由于其需跨越的血管行程长，血管弯曲等原因，有的导管头端不能到达所要求的中心静脉部位。目前临床上确定导管头端位置最常用的方法是置管后行胸部X线摄片，如果X线胸片提示导管异位，导管需退出、重新调整，这会增加感染机会。腔内心电图（EKG）引导定位技术开始于20世纪80年代晚期的德国，主要是通过心电转换器，将导管与心电监护仪连接起来，通过同步监测腔内EKG，定位导管头端位置，但与心电转换器相匹配的导管价格昂贵。本研究单纯将单腔中心静脉导管内的导丝与监护仪的右上电极直接连接，通过导丝拾取的EKG特征性P波变化来确定导管头端位置。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年4月需经颈外静脉置入中心静脉导管的恶性肿瘤患者，排除合并有心房颤动或置入起搏器而可能影响P波监测的患者。共99例入选，其中男59例，女40例，年龄35～75岁，平均（59.70±8.95）岁。44例因化疗需置入中心静脉导管，47例需胃肠外营养治疗，8例需使用高渗性脱水剂。疾病诊断：肺癌35例，胃癌21例，结肠癌15例，直肠癌14例，乳腺癌8例，卵巢癌4例，子宫癌2例。经右侧颈外静脉置入导管78例，经左侧颈外静脉置入导管21例。

1.2 穿刺材料 均选用美国ARROW公司生产的单腔中心静脉导管套装，导管尺寸为5 Fr。

1.3 操作方法 置管前所有患者均签署知情同意书。置管人员为1位经过培训并考核合格的静脉治疗护士，协助人员1位。置管步骤为：①选择有打印功能的心电监护仪，取3个电极分别贴于双侧锁骨下和左侧胸大肌体表皮肤，以模拟标准肢体导联，监护仪设置为第二导联，出现清晰的P波后打印体表EKG。②患者去枕平卧，选择颈外静脉较充盈的一侧（首选右侧），头偏向对侧，消毒、铺巾、局部麻醉，然后用配套的穿刺针穿刺，穿刺成功后置入导丝5～6 cm深度，退出穿刺针，送管至静脉内。③调整导丝，使导丝30 cm处的标志在导管尾端内0.5～1 cm处，即导丝J形头端露出导管头端外0.5～1 cm，由协助人员将监护仪上的右上肢RA导联线连接导管内导丝的尾端，信号稳定后导丝随导管逐渐送入，同时监测EKG波形中P波变化，出现高尖P波时逐渐同步外撤导管和导丝1～2 cm，即为导管的位置。如果P波无变化，导管及导丝一起退到5～6 cm刻度处，再次送管。④退出导丝，回抽通畅，用10 U/mL肝素液封管后固定。⑤胸部X线摄片定位。

1.4 敏感度和特异度的计算 导管穿刺成功后进行胸部X线摄片，确定导管的头端位置，以此作为“金标准”[2]，计算腔内EKG判断导管头端位于上腔静脉的敏感度和特异度。敏感度指EKG正确判断导管尖端位于上腔静脉的百分率，即真阳性率；特异度指EKG正确判断出导管尖端不位于上腔静脉的百分率，即真阴性率[3-4]。

2 结果

所有患者通过导管内导丝与心电监护仪连接均能获得稳定清晰的EKG。99例患者中，获得高耸P波93例（首次获得87例，经调整导管后获得6例），导管异位（上腔静脉外）4例。3例是经左侧颈外静脉置入，其中2例导管头端在颈内静脉内，1例在锁骨下静脉内；1例是经右侧颈外静脉置入到右颈内静脉内。腔内EKG判断导管头端位于上腔静脉的敏感度和特异度分别为97.9%和100%。见表1。

表1 P波及X线胸片提示的导管头端位置比较

3 讨论

腔内EKG是记录电极导管贴放在腔内某一部位记录到的心脏电活动。P波是心房去极过程中综合心电向量的反映。电极与心房综合心电向量轴之间的距离和相对位置不同，P波的形态和波幅就会发生变化。本组所有患者通过单腔中心静脉导管内的导丝介导均能获得腔内EKG。一般情况下导管头端位于上腔静脉以外的静脉时，腔内EKG与体表EKG无异，随着导管在上腔静脉逐步深入，P波逐渐升高，到达右心房时P波达到高峰，然后P波幅度下降或出现负性P波[5]。本组首次获得高耸P波87例，经调整导管后获得高耸P波6例，即在置管过程中该6例导管及时得到纠正，使导管的到位率由89.9%（89/99）提高到96.0%（95/99）。

本组P波振幅无改变6例，X线胸片示4例导管异位，2例在上腔静脉内，P波高耸的93例患者X线胸片提示导管头端均在上腔静脉内。以X线胸片结果作为金标准，本组腔内EKG诊断导管头端位于上腔静脉的敏感度和特异度分别为97.9%和100%，表明所有未入上腔静脉的导管均能准确诊断，因此腔内EKG的P波规则变化，就能确定导管头端位置，可以替代X线胸片定位。97.9%的敏感度提示绝大多数进入上腔静脉的导管均能得到确认，仅有少数病例（本组2例）尽管导管位于上腔静脉内，但始终未见P波变化，因此对于导管调整后EKG无改变的导管不必马上拔管和重置，可通过X线摄片后再予处理。

郭琴等[6]研究发现左侧颈外静脉置管中发生异位率高于右侧颈外静脉。本组4例导管异位中经左侧颈外静脉置入3例，经右侧颈外静脉置入1例，这与颈外静脉解剖特点有关，右侧颈外静脉汇入的角度比左侧小，而且右头臂静脉比左头臂静脉短而直，导管易插入上腔静脉，因此置管前需充分评估静脉，最好选择经右侧颈外静脉置入。