腹腔镜手术分别联合GnRH-a与孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的效果比较

郑兴宗

腹腔镜手术分别联合GnRH-a与孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的效果比较

郑兴宗

目的 比较腹腔镜手术分别联合GnRH-a与孕三烯酮治疗子宫内膜异位症(EMS)的临床效果，探讨腹腔镜术后联合药物治疗EMS的最佳方案。方法 选择80例EMS患者，将之均分为孕三烯酮组(40例)和GnRH-a组(40例)，在腹腔镜手术后分别给予孕三烯酮和GnRH-a治疗，比较两组患者治疗前后生殖激素水平、治疗期间不良反应情况及治疗1年后临床疗效。结果 治疗后GnRH-a组血清LH、FSH和E2水平显著低于孕三烯酮组(P<0.05)，血清PRL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者药物治疗过程中出现的不良反应例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出现的不良反应均无需特殊处理；治疗1年后，GnRH-a组临床疗效优于孕三烯酮组，组间缓解例数比较差异有统计学意义(P<0.05)，改善、无效与复发例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜手术治疗EMS后应联合药物治疗，应首选GnRH-a药物治疗，可显著提高临床疗效，减少术后复发，同时未增加不良反应患者例数。

腹腔镜手术；术后；GnRH-a；孕三烯酮；子宫内膜异位症；不良反应

0 引言

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)是指在宫腔以外的部位出现子宫内膜腺体及间质，并继续生长，导致患者出现周期性疼痛、性交痛等临床症状[1]。EMS是育龄女性的常见病，在生育年龄段女性中发病率约为10%～15%，不孕女性中约有25%～35%伴有EMS[2]。EMS患者可伴有多种临床症状，严重影响了患者的日常生活。目前，EMS的发病率呈逐年上升的趋势[3]。腹腔镜手术治疗是EMS的首选治疗措施，但因术中不能完全清除所有病灶，导致患者术后的复发率较高，影响了腹腔镜手术治疗的效果。如何有效减少EMS术后复发率，是妇科医师关注的焦点[4]。孕三烯酮和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是腹腔镜手术治疗EMS后常用的药物，作者将两者的临床效果进行了比较，旨在探讨腹腔镜术后联合药物治疗EMS的最佳方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2011年10月期间，在我科住院治疗的80例EMS患者，就诊时B超检查示附件囊性肿块；部分患者盆腔可触及包块，后穹窿或骶韧带处可有触痛结节；伴有周期性疼痛、性交痛、不孕等临床症状；术后经病理检查确诊为EMS。排除标准：①伴有盆腔、子宫及其附件慢性炎症；②具有EMS手术治疗或药物治疗病史；③伴有影响药物治疗的其他疾病或激素相关性疾病；④GnRH-a或孕三烯酮药物使用禁忌。在患者知情同意的前提下，按照单双数进行分组，均分为孕三烯酮组和GnRH-a组，孕三烯酮组40例患者腹腔镜手术后给予孕三烯酮口服治疗，年龄33～43岁，平均年龄(38.6±3.8)岁，根据美国生育协会(AFS)分期标准[5]，Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；GnRH-a组40例患者腹腔镜手术后给予GnRH-a肌内注射，年龄32～44岁，平均年龄(37.5±3.6)岁，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。两组入选的EMS患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 临床治疗方法 两组患者均全身麻醉后进行气管插管，人工气腹成功后在腹腔镜下行子宫内膜异位病灶切除术，手术完毕后用生理盐水进行盆腔冲洗，并将切除病灶送病理检查。孕三烯酮组患者于术后月经来潮前5 d口服孕三烯酮治疗，2.5 mg/次，2次/周，连续6个月治疗；GnRH-a组患者于术后月经来潮前5 d肌内注射GnRH-a治疗，3.75 mg/次，1次/月，连续6个月治疗。

1.3 观察指标 在就诊时与治疗6个月后检查并记录两组患者生殖激素水平，包括：卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)与催乳素(PRL)；治疗6个月后统计两组患者治疗期间出现的不良反应情况；治疗1年后随访并评价两组患者的临床疗效[6]：①缓解：治疗后患者的临床症状消失，盆腔检查无肿块；②改善：治疗后患者仍有临床症状出现，但程度显著减轻，盆腔检查无肿块以及无其他阳性体征出现；③无效：治疗后患者盆腔检查无肿块以及无其他阳性体征出现，但治疗前的临床症状无明显改善；④复发：治疗后患者盆腔检查再次出现肿块以及出现其他阳性体征，治疗前的临床症状无改善甚至加重。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生殖激素水平比较 两组患者就诊时FSH、LH、E2与PRL比较差异无统计学意义；两组患者治疗6个月后，FSH、LH、E2与PRL均下降，GnRH-a组患者FSH、LH、E2水平与孕三烯酮组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者PRL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后生殖激素水平比较±s)

2.2 两组患者治疗期间不良反应情况比较 治疗期间孕三烯酮组患者出现盗汗4例(10.0%)，潮热3例(7.5%)，阴道出血1例(2.5%)，阴道干涩2例(5.0%)，体重增加2例(5.0%)，不良反应例数合计12例(30.0%)；GnRH-a组患者出现盗汗3例(7.5%)，潮热4例(10.0%)，阴道出血2例(5.0%)，阴道干涩1例(2.5%)，体重增加1例(2.5%)，不良反应例数合计11例(27.5%)。两组患者治疗期间出现不良反应例数比较差异无统计学意义(χ2=0.061，P>0.05)，且出现不良反应患者的临床症状随着用药结束而逐渐消失，无严重不良影响。

2.3 两组患者治疗1年后临床疗效比较 两组患者治疗1年后缓解例数比较差异有统计学意义(P<0.05)，GnRH-a组显著优于孕三烯酮组；而两组患者改善、无效与复发例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

EMS属于雌激素依赖性疾病，虽然EMS是良性病变，但该病具有与恶性肿瘤类似的远处转移和种植生长的生物学行为，这些生物学行为中以盆腔脏器种植和腹膜种植最常见。目前，治疗EMS的措施以腹腔镜手术治疗为主[7-8]，但腹腔镜手术过程中只能切除肉眼能分辨的异位子宫内膜病灶，而对于肉眼不能分辨的病灶、侵袭组织较深的病灶、腹膜后病灶或粘连严重的病灶均不能完全切除。这些术中不能切除干净的微小病灶，术后在患者性激素的作用下会再次生长；与此同时，腹腔镜手术自身可造成术中子宫内膜异位病灶的扩散、种植和浸润[9]。唐大心等通过临床统计证实，单纯采取腹腔镜手术治疗EMS，患者术后5年内的复发率高达20%～40%，单纯采取腹腔镜手术治疗EMS的临床效果并不十分满意。冷金花等[10]则主张采取手术治疗联合术后药物治疗的方法治疗EMS，术后药物治疗EMS的机制是通过抑制患者术后卵巢和垂体的功能，引起子宫内膜萎缩、水肿与闭经，造成残存的子宫内膜异位病灶发生坏死而被吸收，起到有效控制术后子宫内膜异位微小病灶的作用，采取手术治疗联合术后药物治疗的方法治疗EMS，可得到较为满意的临床效果。

表2 治疗1年后两组患者临床疗效比较(例，%)

GnRH-a是天然促性腺激素释放激素的同工异质体，因其分子结构的改变而与受体的亲和力是天然促性腺激素释放激素的100～200倍。在提高受体亲和力的同时，GnRH-a对肽酶分解的敏感性也降低了，其活性是天然促性腺激素释放激素的几十倍。GnRH-a对垂体具有双向调节功能，可通过抑制卵巢分泌性激素，出现暂时性绝经，从而使残留的内膜异位病灶萎缩退化，促进内膜细胞凋亡、抑制其增殖及抑制TNF-α引起的IL-8分泌等作用，起到治疗EMS治疗效果；同时GnRH-a可提高辅助性T细胞(Th1)的有丝分裂活性与数量，通过提高机体免疫能力，对异位的子宫内膜起到杀伤作用[11]。孕三烯酮为19-去甲睾酮甾体类的三烯类合成激素，治疗EMS具有两方面的机制[12-13]：①通过抗孕激素和抗雌激素作用，孕三烯酮与血液中雄激素结合球蛋白结合，抑制子宫内膜细胞受体，使异位病灶细胞失活并退化，导致异位病灶萎缩，从而治疗子宫内膜异位症；②通过作用于下丘脑-垂体轴，抑制PRL、LH、FSH等促性腺激素的释放，降低促性腺激素的峰值及E2和孕激素的分泌，诱导异位子宫内膜细胞凋亡，使异位细胞的生长受到抑制，从而降低治疗后的复发率。

通过临床疗效观察可以证实，腹腔镜手术后分别联合GnRH-a或孕三烯酮药物治疗EMS，均可提高临床疗效，具体表现为降低患者术后FSH、LH和E2水平，通过抑制患者术后卵巢和垂体的功能，使残存的子宫内膜异位病灶发生坏死而被吸收，减少患者术后复发。但两组患者术后用药后的临床效果具有一定的差异，术后6个月GnRH-a组患者血清FSH、LH和E2水平低于孕三烯酮组患者，提示GnRH-a抑制卵巢和垂体功能的作用强于孕三烯酮。因而导致治疗1年后GnRH-a组缓解的患者例数显著多于孕三烯酮组。同时药物治疗期间，GnRH-a不会增加用药后不良反应的例数，出现不良反应的患者症状轻微，无需特殊处理。因此，腹腔镜手术治疗EMS后应联合药物治疗，且应采用GnRH-a药物治疗，可显著提高临床疗效，减少术后复发，同时未增加不良反应例数。

[1] 刘素芬,施如霞,谢晔玲.单纯腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症和腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症的疗效比较分析[J].中国医药指南,2009,7(16):30-32.

[2] 郭立新,李艳芳,王玉珍.保守性手术联合半量GnRH-a治疗中重度子宫内膜异位症的临床观察[J].职业与健康,2008,24(4):393-394.

[3] Vitobello D,Fattizzi N,Santoro G,et al.Robotic surgery and standard laparoscopy:a surgical hybrid technique for use in colorectal endometriosis[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(1):217-222.

[4] 崔珺,陈晗.GnRH-a和孕三烯酮预防子宫内膜异位症术后复发的疗效观察[J].现代临床医学,2009,35(4):296-297.

[5] Haas D,Chvatal R,Habelsberger A,et al.Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging:a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population[J].Fertil Steril,2011,95(5):1574-1578.

[6] 孟祥红.卵巢巧克力囊肿腹腔镜术后辅以妈富隆及内美通的疗效观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(6):920-921.

[7] 石少权,李俏敏,姜芳芳,等.腹腔镜手术治疗重型子宫内膜异位症的临床分析[J].中国医药,2013,8(10):1442-1444.

[8] 曾嫣,张萍.腹腔镜联合注射用缓释醋酸亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的临床疗效分析[J].中国医药,2013,8(8):1142-1143.

[9] 郎景和.宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):129-130.

[10]唐大欣.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床对比观察[J].临床合理用药,2011,4(12A):114-115.

[11]Borroni R,DiBlasio Am,Gaffuri B,et al.Expression of GnRH receptor gene in human ectopic endometrial cells and inhibition of their proliferation by Len prolide acetate[J].Mol Cell Endocvinol,2001,159(1-2):37-43.

[12]冷金花,朗景和,赵学英,等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断可行性的评价[J].中华妇产科杂志,2006,41(2):111-113.

[13]李媛.EMS患者腹腔镜分别联合促性腺激素释放激素类似物和孕三烯酮的疗效比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(9):1147-1148.

Comparison of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis

ZHENG Xing-zong

(The Second People′s Hospital of Yuhuan,Taizhou 317605,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis and explore the best programs to treat the endometriosis.Methods 80 patients with endometriosis were selected and divided into GnRH-a group (n=40) and gestrinone group (n=40),the reproductive hormone levels before and after treatment,the adverse reactions during treatment and the clinical effect after one year′s treatment of the two groups were compared.Results The level of serum LH,FSH and E2in the GnRH-a group were lower than that in the gestrinone group after treatment (P<0.05),there was no significant difference in the level of serum PRL after treatment (P>0.05);there was no significant difference in the number of adverse reactions during treatment (P>0.05);the number of alleviate in the GnRH-a group was higher than that in the gestrinone group after one year′s treatment (P<0.05),there was no significant difference in the number of improvement,invalid and recurrence after one year′s treatment (P>0.05).Conclusion When treating the endometriosis with laparoscopic surgery combine with drug treatment,we should choose the GnRH-a first,it could significantly improve the clinical effect and do not increase the number of adverse reactions.

Laparoscopic surgery;Postoperative;GnRH-a;Gestrinone;Endometriosis;Adverse reactions

2013-05-26

玉环县第二人民医院，浙江 台州 317605