SBK治疗中高度近视的临床疗效及视觉质量评估

唐平 王康宏 陈梨萍

SBK治疗中高度近视的临床疗效及视觉质量评估

唐平 王康宏 陈梨萍

前弹力层下准分子激光角膜磨镶术；视力；波前像差；中高度近视

目的探讨前弹力层下准分子激光角膜磨镶术(sub-bowman keratomileusis，SBK)治疗中高度近视的临床有效性及安全性。方法收集接受SBK治疗的近视患者63例(119眼)，采用AMADEUSⅡ自动平推式显微角膜板层刀制作90 μm角膜瓣，Visx S4准分子激光系统切削角膜基质。分别于术前、术后2周、1个月、3个月、6个月检测术眼裸眼视力、等效球镜(spherical equivalent，SE)度数、非接触性眼压；采用波前像差参数垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高阶像差的均方根(root mean square,RMS)值评估视觉质量，并观察术后角膜修复及并发症情况。结果SBK术后患者视力明显改善，裸眼视力均达到术前矫正视力水平。术后2周73.11%术眼SE度数在±0.5 D以内；其后比例不断提高，至术后1个月、3个月分别有90.76%、100.00%的术眼SE度数在±0.5 D以内。术后不同时间点的眼压与术前相比未见明显变化(P>0.05)。术后C7、C8、C12和高阶像差RMS值均较术前明显提高(均为P<0.05)。术后所有患者角膜修复良好，未发现眼底出血、继发性青光眼、感染性角膜炎、上皮植入、角膜瓣皱褶、移位、溶解等并发症。结论SBK治疗中高度近视安全有效，并能获得理想的视觉质量。

[眼科新进展，2014，34(7):669-671]

前弹力层下准分子激光角膜磨镶术(sub-bowman keratomileusis，SBK)是一种新型准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)。与其他LASIK制瓣在角膜的基质层深度不同，SBK在角膜前弹力层与角膜基质层之间制作的角膜瓣更薄，可保留相对更多的角膜基质，对角膜的生物力学性能影响更小，术后发生角膜膨隆的风险也更小[1]。因此，SBK目前已在临床上获得广泛的应用，尤其适用于高度近视及角膜厚度偏薄的患者。本文通过回顾性分析2012年1月至12月在我院接受SBK患者的临床资料，为SBK治疗中高度近视的临床有效性及安全性提供新的佐证和依据，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至12月在我院接受SBK治疗近视患者63例(119眼)，其中男25例(46眼)、女38例(73眼)；年龄18～37岁，平均26.45岁。术前等效球镜(spherical equivalent，SE)度数为-3.00～-9.75(-6.18±2.03)D，角膜厚度为496～585(543.24±37.81)μm。所有患者近2 a近视度数稳定，无免疫性疾病、甲亢、糖尿病等病变，术眼也无圆锥角膜、青光眼、白内障、眼部外伤或手术史；无角膜接触镜配戴史或停戴软性角膜接触镜1周以上。

1.2术前检查术前行裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳及电脑验光、裂隙灯显微镜检查、非接触性眼压(美国 Rerchert，AT555)、眼轴长度、中央角膜厚度检查；行角膜地形图(德国Pentacam三维眼前节分析系统)、波前像差(美国Bausch&Lomb Zywave)、眼底镜或三面镜检查眼底。

1.3手术方法术前预防性滴广谱抗菌素眼液3 d，常规冲洗结膜囊、清洗眼部皮肤、消毒铺巾。固定睫毛，撑开眼睑。术眼滴5 g·L-1盐酸丙美卡因眼液行表面麻醉，于颞侧作标记，采用AMADEUSⅡ自动平推式显微角膜板层刀制作一个厚90 μm、直径8.5～9.0 mm、蒂部位于鼻侧的角膜瓣。掀开角膜瓣，暴露角膜基质床，采用美国威视Visx S4准分子激光系统切削角膜基质，切削直径6.0～8.0 mm。剩余角膜基质床厚度不低于300 μm。目标屈光度设为0 D，无残余屈光度。激光屈光切削完成后，用低温BSS液冲洗基质至完全干净，复位角膜瓣，整理边缘，并于裂隙灯显微镜下观察角膜瓣情况，配戴绷带型角膜接触镜，透明眼罩遮眼。

1.4术后处理术后用3 g·L-1妥布霉素眼液、3 g·L-1左氧氟沙星眼液、右旋糖酐羟丙甲纤维素眼液滴眼，每天4次；术后2 d取出绷带型角膜接触镜，加用1 g·L-1氟米龙眼液滴眼，每天4次；以后每月递减日用量1次，共用药4个月。

1.5观察指标分别于术前、术后2周、1个月、3个月、6个月检测术眼UCVA、SE、非接触性眼压；并在暗光下采集瞳孔的波前像差数据，记录5 mm瞳孔直径下垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高阶像差均方根(root mean square,RMS)值等数据，用于评价视觉质量；同时观察患者术后并发症情况。

2 结果

2.1SBK术前后患者视力和SE比较患者术前UCVA为0.07±0.02，术前BCVA为0.97±0.16，其中有23.53%(28/119)眼术前BCVA≥1.0，6.72%(8/119)眼术前BCVA≥1.2，而69.75%(83/119)眼术前BCVA<1.0。术后2周患者UCVA均≥术前BCVA水平，未见矫正不足现象，与术前相比差异有显著统计学意义(P<0.01)。术后1个月、3个月、6个月UCVA能保持较好状态，未见明显变化，与术前相比差异均有显著统计学意义(P<0.01；见表1)。

SBK术前后SE情况见表1。术后2周有73.11%(87/119)术眼SE在±0.5 D以内，其余术眼SE在±1.0 D以内；术后1个月有90.76%(108/119)术眼SE在±0.5 D以内；术后3个月和6个月全部术眼SE在±0.5 D以内。术后各时间点SE值逐渐减小，但未见显著差异；与术前相比，差异显著(均为P<0.01)。

表1 SBK手术前后患者UCVA及SE比较Table 1 Comparison of visual acuity and spherical equivalent before and after SBK(±s)

2.2SBK术前后患者眼压比较术前患者眼压为(14.58±1.36)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术后2周、1个月、3个月与6个月分别为(14.70±1.87)mmHg、(14.64±1.72)mmHg、(14.67±1.44)mmHg和(14.66±1.69)mmHg。患者术后不同时间点的眼压与术前相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)，提示SBK术对眼压无明显影响。

2.3SBK术前后患者波前像差的变化SBK手术前后患者波前像差的变化见表2。由表2可见，SBK术后垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高阶像差的RMS值均较手术前明显提高，差异均有显著统计学意义(P<0.05或<0.01)。术后各时间点比较，各参数差异无统计学意义。

2.4SBK术后并发症SBK术后所有患者角膜修复良好、角膜透明，未发现眼底出血、继发性青光眼、感染性角膜炎、上皮植入、角膜瓣皱褶、移位、溶解等并发症。仅3例主诉眼干，1例主诉光晕、眩光现象。

3 讨论

SBK目前已经被广泛应用于临床。由于该手术制作的角膜瓣较其他LASIK手术更薄，角膜表层切削术后能保留更多的基质层，因此有助于维护角膜正常解剖结构及生物力学稳定性，术后恢复快、疼痛轻，提高了手术适应证及安全性[1]。

术后UCVA及SE是衡量近视手术有效性的重要指标。本研究发现患者术后2周UCVA均≥术前BCVA水平，未见矫正不足现象。术后1个月、3个月、6个月复查UCVA保持较好状态，未见明显变化。此外，术后2周有73.11%术眼SE在±0.5 D以内，此后该比例逐渐提高，术后1个月、3个月、6个月分别有90.76%、100.00%、100.00%术眼SE在±0.5 D以内。少数患者术后存在过矫现象，但随时间延长患者的SE逐渐向近视方向漂移，至术后6个月已基本恢复到正视。有报道准分子激光术后存在过矫现象，其发生与年龄、性别、散光治疗等无关，而与术前SE有显著的相关性。患者术前SE越高，过矫的发生率越大[2-3]。但随着时间推移及伤口愈合，3～4个月后过矫会逐渐减少。术后1个月，约有22%术眼过矫超过1.0 D，而仅有8%患者在术后1 a存在过矫。本研究纳入患者的过矫发生率低，程度轻，仅在术后1个月内有部分患者存在小于1.0 D的过矫现象，并于术后3个月消失，充分说明SBK治疗中高度近视安全有效。

表2 SBK手术前后患者波前像差的变化Table 2 Aberration wave changes before and after SBK(±s)

SBK是通过激光消融角膜基质将中央角膜变薄，改变角膜前表面的曲率、减少屈光度，进而达到治疗近视的目的。有研究报道，准分子激光术后近视患者的高阶像差比术前增大，且球面像差和彗差的增加最为显著[4]。当瞳孔直径为3.0 mm时，总波前像差增大1.7倍；瞳孔直径为6.5 mm时，总波前像差增大1.9倍，且球差增大最多[5]。本研究发现，SBK术后垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高阶像差的RMS值均较术前明显提高，这与前人的研究结果相一致[4，6-8]。有研究者提出通过加大切削直径(6.00 mm)、设一过渡切削区以减少切削区和非切削区间的陡峭度及像差、改善角膜上皮下雾状混浊等措施，来提高患者的夜视功能，并确实取得了较好的疗效[9]。SBK会引起角膜周边的曲率比中央变陡，使得术后球差增加[9]。高阶像差尤其是球差的增加会影响视觉质量，造成术后夜间视力不理想、眩光、视觉质量下降。瞳孔直径与术后视觉质量密切相关。人眼各阶波前像差均随瞳孔直径的增大而增大[10]。与瞳孔直径为3.1 mm时相比，瞳孔直径为6.0 mm和5.2 mm时的高阶像差分别增大1.2～7.7倍和1.1～4.8倍。随着瞳孔的扩大，非近轴光线进入眼内增多，由于周边部的屈光力量比中央部强，周边部的光比中央部形成焦点早，这必然增加球差[11]。同时，光线在切削边缘发生漫反射，致使各项像差增加，使眼底成像模糊[12]。

本研究有3例患者术后主诉眼干。SBK角膜瓣的蒂位于鼻侧，可以有效保护角膜层间的神经纤维，使术后干眼症的发生几率大大降低[13-14]。因此，术后常规使用人工泪液及抗菌素滴眼液，可改善眼表环境、稳定泪膜、改善眼部干涩症状[15]。

综上所述，虽然少数患者术后有眩光、干眼等不适症状，但绝大部分患者通过SBK获得了良好的UCVA，并取得了较高的视觉质量。今后，随着像差仪分析系统与准分子激光机治疗系统有机连接，依照患者的屈光度、瞳孔直径、角膜厚度等参数设计个性化手术的推广，SBK会使更多的近视患者获得更精细的视觉成像能力及更好的视觉质量。

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date:Feb 12，2014

Clinical efficacy and visual quality assessment of SBK for moderate and high myopia

TANG Ping，WANG Kang-Hong，CHEN Li-Ping

sub-Bowman keratomileusis;visual acuity;wave front aberration;moderate and high myopia

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy and safety of sub-Bowman keratomileusis (SBK) in the treatment of moderate and high myopia.MethodsA total of 63 myopic patients (119 eyes) received SBK surgery.A 90 μm corneal flap was created with the Amadeus Ⅱ microkeratome,and all eyes were treated with the Visx S4 excimer laser system.The visual acuity,spherical equivalent (SE) and non-contact intraocular pressure of the patients were detected before and 2 weeks,1 month,3 months and 6 months after surgery.Wavefront aberrations of the eyes underwent SBK surgery were determined and the root mean square of vertical coma (C7),horizontal coma (C8),spherical aberration (C12) and higher-order aberrations were recorded to evaluate preoperative and postoperative quality of vision.Corneal wound healing and surgical complications were also observed at these time points.ResultsThe postoperative visual acuity improved significantly and reached preoperative level of best corrected visual acuity.73.11% eyes had a SE within ±0.5 D at 2 weeks after surgery.After that,the proportion rose gradually to 90.76% and 100.00% at 1 month and 3 months after operation respectively.There was no significant difference in intraocular pressure between pre-operation and post-operation.The postoperative RMS value of C7,C8,C12 and higher-order aberrations rose obviously when compared with pre-operation.Corneal wound was healing well,and no retinal hemorrhage,secondary glaucoma,infectious keratitis,epithelial ingrowth,corneal flap folds,displacement and melting was found.ConclusionSBK is safe and effective in the treatment of moderate and high myopia,and can get a good postoperative quality of vision.

唐平，女，1978年5月出生，海南澄迈人。主要研究方向:临床眼视光。联系电话:0898-66701661；E-mail:tangp4203@163.com

AboutTANGPing:Female，born in May，1978.Tel:+86-898-66701661；E-mail:tangp4203@163.com

2014-02-12

570102 海南省海口市，海南医学院附属医院眼科

唐平，王康宏，陈梨萍．SBK治疗中高度近视的临床疗效及视觉质量评估[J]．眼科新进展，2014，34(7)：669⁃671．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0183

【应用研究】

修回日期:2014-04-17

本文编辑:方红玲

Accepteddate:Apr 17，2014

From theDepartmentofOphthalmology，AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege，Haikou570102，HainanProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):669-671]