不同血液透析方式对患者营养及微炎症状态的影响

胡永玮，宋素珍，闵群燕，邵敏

（太仓市第一人民医院肾内科，江苏太仓215400）

不同血液透析方式对患者营养及微炎症状态的影响

胡永玮，宋素珍，闵群燕，邵敏

（太仓市第一人民医院肾内科，江苏太仓215400）

目的：探讨不同血液透析方式对维持性血液透析患者营养及微炎症状态的影响。方法：将52例规律血液透析患者随机分成3组，分别为血液透析组（HD组，24例），血液透析联合血液透析滤过组（HD＋HDF组，14例）和血液透析联合血液灌流组（HD＋HP组，14例）。治疗1年，比较3组患者治疗前后营养不良炎症评分（MIS）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、握力、肱三头肌皮褶厚度（TSF）的变化。结果：治疗1年后，HD＋HDF组和HD＋HP组MIS、CRP均明显低于HD组（P均＜0.05）；HD＋HDF组前白蛋白、CRP、握力、TSF均较HD组明显上升（P均＜0.05）；HD＋HP组MIS、前白蛋白、CRP、握力较HD组明显上升（P＜0.05），但TSF差别无统计学意义；HD＋HDF组与HD＋HP组相比，各指标间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。HD组治疗后仅血红蛋白水平较治疗前明显上升，MIS、前白蛋白、血红蛋白、握力和TSF较治疗前略有好转，但差异均无统计学意义；HD＋HDF组的MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血红蛋白、握力、TSF均较治疗前有所好转（P均＜0.05）；HD＋HP组的MIS、前白蛋白、CRP、握力较治疗前相比，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论：血液透析联合血液透析滤过、血液透析联合血液灌流较普通血液透析可更好地改善患者的营养状态，减轻微炎症反应。

血液透析滤过；血液灌流；营养状态；微炎症

血液透析（hemodialysis）是目前治疗急慢性肾功能不全的有效方法，近年来，依赖血透存活的患者越来越多，其寿命在不断延长的同时，营养及微炎症方面的问题也日益突出。研究表明［1］，患者营养不仅与微炎症状态密切相关，而且还影响其心血管系统，引起所谓“营养不良 炎症 动脉粥样硬化（MIA）”的恶性循环，从而降低了生活质量、增加了死亡风险。本文拟通过研究我院长期血透患者，进一步探索不同透析方式，即血液透析、血液透析联合血液透析滤过、血液透析联合血液灌流对改善患者微炎症及营养状态的效果。

1 资料与方法

1.1 入选标准

选取2012年10月至2013年10月太仓市第一人民医院血液透析中心维持性血液透析患者54例，年龄≥18岁且≤80岁；规律透析时间≥3月；每周透析2～3次，每次至少4 h；单室尿素清除指数（sp-Kt／V）≥1.2；永久性、稳定的血管通路，血流速≥200 mL／min；尿量＜400 mL／d；依从性好，研究期间未退出或死亡。

排除标准：近2周内急性感染者；肝病、结核、肿瘤者；依从性差、不配合调研的患者；1年内准备接受肾脏移植的患者。

1.2 一般资料

将患者随机分为3组。血液透析组（HD组，24例）：男13例，女11例；年龄30～75岁，平均（60.1± 13.3）岁，进入研究前透析龄为7～80月，平均（25.3±5.8）月。血液透析联合血液透析滤过组（HD＋HDF组，14例）：男6例，女8例；年龄26～68岁，平均（65.1±14.3）岁，进入研究前透析龄5～92月，平均（23.3±6.6）月。血液透析联合血液灌流组（HD＋HP组，14例）：男7例，女7例；年龄34～70岁，平均（59.9±10.6）岁，进入研究前透析龄10～87月，平均（24.2±7.1）月。

3组患者的性别、年龄、透析龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法

HD组：4008B透析机，聚砜膜F14透析器，膜面积1.4 m2，超滤系数14 mL·h－1·mmHg－1，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL／min，每周血液透析3次，每次4 h。

HD＋HDF组：4008S透析机，一次性血滤器APS-15U，膜面积1.5 m2，前置换25～35 L，每周1次血液透析滤过（HDF），2次血液透析，每次4 h。

HD＋HP组：树脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，HA130），4008B透析机，灌流串联透析2 h，再血液透析2 h。每周1次血液灌流，2次血液透析，每次4 h。

1.4 营养状态评定

所有患者于入组后首次透析前及治疗1年期满透析前清晨空腹采血，进行相关实验室检查，并采集病史，进行体检等各指标检测，比较3组患者治疗前和治疗1年后营养、炎症指标的差异。

1.4.1 营养评分 采用营养不良—炎症评分（malnutrition-inflammation score，MIS）评价患者的营养状态，包括病史体检、体质量指数［BMI＝体重（kg）／身高的平方（m2）］和实验室检查等10项评分指标，每项评分0～3分，总分为0～30分，分值越大，营养不良的可能性越大。

1.4.2 实验室检查 实验室指标包括C反应蛋白（CRP）、人血白蛋白（ALB）、前白蛋白、血红蛋白。

1.4.3 人体学检查 人体学指标包括：①握力，测力者以非造瘘手持握力计，掌心向内，表盘向外，身体直立，双臂自然下垂，根据患者手型适当调整握距，握力计勿与身体和衣物接触，测2次，取平均值。②肱三头肌皮褶（TSF）厚度，测试人员找到肩峰、尺骨鹰嘴部位，并标记出右臂后面两点连线的中点处；检查者右手持测量仪，左手拇指、示指指距3 cm，以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0软件进行。所有计量资料以均数±标准差表示，正态分布资料的多组均数比较采用方差分析，多组均数中两两比较采用Bonferroni检验，同组患者的自身对照比较采用配对资料的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前3组患者各指标间的比较

结果显示，治疗前，3组患者MIS、血蛋白、前白蛋白、CRP、血红蛋白等实验室指标以及握力、TSF等人体学指标，差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。见表1。

表1 3组患者治疗前各指标比较 ±s

表1 3组患者治疗前各指标比较 ±s

组别 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血红蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）4±15.9 18.1±10.1 13.5±4.5 HD＋HDF组 18.9±7.4 23.9±8.7 205.0±98.1 15.7±2.1 76.9±18.7 22.1±9.1 12.9±3.2 HD＋HP组 21.7±3.4 25.1±11.0 198.0±89.1 13.9±4.9 89.7±23.8 17.1±7.6 14.5±2.7 F值HD组 19.1±7.9 22.9±10.3 226.0±102.1 16.1±3.8 77.0.452 2.478 0.974 1.069 0.863 0.562 0.412 P值0.646 0.126 0.415 0.374 0.446 0.584 0.671

2.2 治疗后3组间各指标比较

治疗后，3组间MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、握力、TSF相比，差异有统计学意义（P均＜0.05），但血红蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步两两比较结果显示，HD＋HDF组与HD＋HP组的MIS、CRP均明显低于HD组（P均＜0.05）；HD＋ HDF组前白蛋白、白蛋白、握力、TSF均明显高于HD组（P均＜0.05）；HD＋HP组前白蛋白、握力均较HD组明显升高（P均＜0.05），但TSF差异无统计学意义（t＝0.076，P＝0.942）；HD＋HDF组与HD＋HP组相比，各指标间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 治疗后3组患者各指标比较 ±s

表2 治疗后3组患者各指标比较 ±s

a：P＜0.05，与HD组相比

组别 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血红蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）±15.2 21.6±11.1 13.2±3.0 HD＋HDF组 12.8±2.1a 32.9±5.9a 428.1±115.5a 10.3±2.3a 107.3±19.6 27.0±8.9a 17.2±3.6a HD＋HP组 10.7±3.8a 29.3±7.7 359.9±39.9a 11.9±4.2a 99.6±12.5 33.6±9.6a 13.9±3.5 F值HD组 17.4±3.8 23.2±7.0 247.9±76.0 15.7±6.1 103.9 0.000 0.005 0.001 0.023 0.330 0.005 0.039 10.427 6.513 10.096 8.907 1.154 6.611 3.669 P值

2.3 同组患者治疗前后各指标比较

HD组治疗后仅血红蛋白水平较治疗前明显上升，虽然MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血红蛋白、握力、TSF较治疗前略有好转，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

HD＋HDF组治疗后的MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血红蛋白、握力、TSF等实验室及人体力学指标较治疗前相比，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

HD＋HP组治疗后MIS、前白蛋白、CRP、血红蛋白、握力与治疗前相比，也均有所改善（P均＜0.05）。见表5。

表3 HD组治疗前后各指标比较 ±s

表3 HD组治疗前后各指标比较 ±s

时间点 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血红蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治疗前 19.1±7.9 22.9±10.3 226.0±102.1 16.1±3.8 77.4±15.9 18.1±10.1 13.5±4.5治疗后 17.4±3.8 23.2±7.0 247.9±76.0 15.7±6.1 103.9±15.2 21.6±11.1 13.2±3.0 t值 －0.501 0.168 0.508 －0.505 2.653 1.131 0.472 P值0.630 0.871 0.625 0.627 0.029 0.291 0.650

表5 HD＋HP组治疗前后各指标比较 ±s

表5 HD＋HP组治疗前后各指标比较 ±s

时间点 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血红蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治疗前 21.7±3.4 25.1±11.0198.0±89.1 13.9±4.9 89.7±23.8 17.1±7.6 14.5±2.7治疗后 10.7±3.8 29.3±7.7 359.9±39.9 11.9±4.2 99.6±12.5 33.6±9.6 13.9±3.5 t值 －2.910 1.545 3.057 －0.174 0.785 5.054 0.313 P值0.020 1.161 0.016 0.004 0.005 0.001 0.762

3 讨论

目前，全世界有100多万尿毒症患者长期依靠透析维持生命，其中80%依靠血液透析存活；随着血液透析技术的发展，越来越多的终末期肾脏病患者依赖透析长期生存。但是，血液透析患者普遍存在营养不良，大约33%存在轻至中度营养不良，6%～8%存在重度营养不良［2］。目前，国外尿毒症患者的营养不良发生率为 40%［3］，而我国为61.4%［4］。营养不良不仅与患者透析相关生存质量密切相关，同时也是维持微炎症状态、导致心血管不良事件的重要因素。

评估血液透析患者的营养不良状态有数个综合判断方法，如主观全面营养评价法（SGA）、改良主观全面营养评价法（MQSGA）、MIS等。其中，SGA是传统的营养评估法，其最终的评估结果主要依据评估者的主观印象得出，不同观察者间的评估差异难以控制［5］。目前常用的营养评价方式为MQSGA［6］和MIS［7］，本研究采用了后者。结果显示，经过1年的治疗，HD＋HDF组和HD＋HP组MIS不仅较治疗前有所降低，而且较HD组也明显降低，该结果与国内陈桑等［8］和刘新君［9］研究结果类似。

在临床工作中，我们经常使用血浆白蛋白作为营养评定的指标，但其半衰期较长（17～20d），影响营养判断的及时性。所以，本研究同时选择了前白蛋白和血蛋白作为观察指标。前白蛋白相对分子质量为54000，不经透析清除，其半衰期（1.9d）较血浆白蛋白明显缩短［10］，因此，可更敏感、更及早地发现营养不良。本研究结果显示，治疗后，HD＋HDF组和HD＋HP组患者的前白蛋白浓度均较HD组明显升高，而且较同组治疗前有所上升，与国内有关研究［11］类似。

近年来，在人体学检查指标中，握力逐渐引起了学者的重视。欧洲透析营养指南（EuropeanBest PracticeGuideline，EBPG）中推荐开展和应用握力测量来评价患者的营养状态［12］。Qureshi［13］研究表明，握力受损与患者的营养不良有相关性。本研究结果显示，HD＋HDF组和HD＋HP组患者治疗后的握力不仅较治疗前明显提高，而且明显高于HD组。结合以往研究中提出的握力与营养状态的良好相关性，我们认为HDF及血液灌流可改善患者的营养状态和肌肉力量、脂肪储备等。

综合以上研究结果，我们分析HDF及血液灌流可改善营养状态的原因主要包括：①HDF及血液灌流治疗可能通过加强对大、中分子尿毒症毒素的清除，改善患者的食欲，减少各种并发症引起的摄入不足，改善患者的Ⅰ型营养不良；②HDF和血液灌流治疗可以加强对微炎症物质，如IL-6、CRP、肿瘤坏死因子等的清除，改善患者微炎症状态，减少蛋白质分解代谢，减少炎症所致Ⅱ型营养不良的发生，从而使患者营养方面的指标好转。

微炎症状态是一种非病原微生物感染引起，表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，具有持续性及相对隐匿性，其实质是免疫性状态［2］。目前研究证实，微炎症状态对血透患者的血红蛋白生成、营养状态以及心血管事件均有负面的影响，CRP可作为微炎症因子的代表。本研究结果显示，HD＋HDF组和HD＋HP组治疗后的CRP浓度均较治疗前明显降低，且明显低于HD组。结合HD＋HDF组及HD＋HP组对其余营养指标的改善，我们认为，HDF及血液灌流可通过对流和吸附机制，加强对大、中分子代谢物质的清除，减少了单核细胞的活化，进而抑制CRP，TNF-α、IL-6等炎症因子的合成释放，改善微炎症状态，进而打断MIA的恶性循环，改善患者的营养状态，提高患者的生存质量，与目前国内外的研究结果一致［14－16］。

表4 HD＋HDF组治疗前后各指标比较 ±s

表4 HD＋HDF组治疗前后各指标比较 ±s

时间点 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血红蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治疗前 18.9±7.4 23.9±8.7 205.0±98.1 15.7±2.1 76.9±18.7 22.1±9.1 12.9±3.2治疗后 12.8±2.1 32.9±5.9428.1±115.510.3±2.3 107.3±19.6 27.0±8.9 17.2±3.6 t值 －4.685 5.809 2.450 －6.240 4.237 5.422 2.657 P值0.002 0.001 0.040 0.000 0.003 0.001 0.029

在本研究中，我们还发现与传统研究的不同之处，如血红蛋白在一定程度上可反映人体的营养水平，但3组患者之间的差异无统计学意义，可能与造血原料的及时补充、重组人促红素的使用、必要的输血等相关。总结本研究结果，我们认为血液透析联合血液透析滤过及血液透析联合血液灌流均可有效地减轻微炎症状态，改善患者的营养状态，提高患者的活动耐力。

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Im pact of different dialysismodalities on nutrition status and m icroinflammation ofmaintenance hemodilysis patients

HU Yong-wei，SONG Su-zhen，MIN Qun-yan，SHAO Min
（Department of Nephrology，the Taicang First People′s Hospital，Taicang Jiangsu 215400，China）

Objective：To investigate the impact of different dialysismodalities on the nutrition status and microinflammation ofmaintenance hemodilysis patients.M ethods：Fifty-two hemodilysis patients were randomly divided into three groups and

hemodialysis（the HD group，24 cases），hemodiafihration and hemodialysis（the HD＋HDF group，14 cases），and hemodialysis and hemoperfusion（the HD＋HP group，14 cases），respectively，for one year.Themalnutrition inflammation score（MIS），C-reactive protein（CRP），serum albumin（ALB），prealbumin（PA），hemoglobin（Hb），handgrip strength，brachial three triceps skinfold thickness（TSF）before and after treatment among the three groups were compared.Results：After one year of treatment，MIS and CRP of the HD＋HDF group and the HD＋HP group were remarkably lower than that of the HD group（P＜0.05）；PA，ALB，CRP and TSF were significantly increased in the HD＋HDF group compared with the HD group（P＜0.05）；PA，CRP，handgrip strength weremarkedly increased in the HD＋HP group compared with the HD group（P＜0.05），while there was no significant difference in TSF.No significant differences in all indices between HD＋HDF group and HD＋HP group were found（both P＞0.05）.Compared with the pre-treatment indices，only Hbmarkedly increased in HD group（P＜0.05），MIS，ALB，PA，CRP，handgrip strength，TSF slightly improved，but there were no significant differences（P＞0.05）；MIS，ALB，PA，CRP，HB，handgrip strength，TSF notably increased in comparison with pre-treatment in HD＋HDF group（both P＜0.05）；and PA，CRP，handgrip strength notably increased in comparison with pre-treatment in HD＋HP group（both P＜0.05）.Conclusion：Hemodiafiltration or hemoperfusion associated with hemodilysis could improve nutrition status and reducemicroinflammation better.

hemodiafihration；hemoperfusion；nutrition status；microinflammation

R459.5

A

1671－7783（2014）02－0134－05

10.13312／j.issn.1671-7783.y140010

胡永玮（1983—），男，安徽巢湖人，主治医师，硕士，主要从事肾脏疾病的研究。

2014－02－07 ［编辑］ 刘星星