王昌俊,郑 欣,陈一心,李东亚,谢小肖,邱旭升
·论 著·
112例急性跟腱断裂的手术疗效分析
王昌俊,郑 欣,陈一心,李东亚,谢小肖,邱旭升
目的 探讨手术治疗急性跟腱断裂的疗效和并发症。方法 对2009年1月~2012年12月收治的112例急性跟腱断裂患者,采用单纯端端缝合修补89例,腓肠肌筋膜瓣加强修补23例。男性98例,女性14例; 年龄23~48岁,平均37岁。闭合性损伤101例,开放性损伤11例。结果 本组112例,平均随访时间为14.5个月(6~18个月)。根据美国足踝骨科协会(AOFAS)评分标准,平均分为92.2分(74~100分)。其中优63例,良39例,可10例。踝关节活动度患足为(55.2±7.1)°,健足(57.1±5.8)°,两者无显著差异(t=0.101)。采用单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为90.9±10.3,加强修补患者的AOFAS评分为93.6±9.9,两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。切口表浅感染5例,深部感染1例,跟腱再断裂2例。结论 手术治疗急性跟腱断裂疗效可靠、并发症少。
跟腱; 断裂; 手术修补; 并发症
急性跟腱断裂临床较常见,非手术治疗一般采用石膏或功能性支具固定,手术修复可采用单纯端端缝合或筋膜瓣加强修补。非手术治疗再断裂的发生率高,手术治疗虽然能降低再断裂的发生率,但手术的并发症仍居高不下[1]。采用何种最佳方案治疗急性跟腱断裂目前仍存在争议。2009年1月~2012年12月,我们采用手术治疗了154例急性跟腱断裂的患者,现将有完整随访资料的112例患者进行回顾性总结分析。
1 一般资料
本组112例,男性98例,女性14例; 年龄23~48岁,平均37岁。闭合性损伤101例,开放性损伤11例。闭合性损伤患者中: 打羽毛球致伤45例,打篮球致伤23例,打乒乓球致伤11例,踢足球致伤9例,高处坠落致伤7例,楼梯踩空致伤4例,跑步致伤 2例。开放性损伤患者中: 刀砍伤6例,玻璃划伤3例,重物砸伤2例。闭合性损伤患者从跟腱断裂至手术修复时间为3~7d,平均为4.5d。所有闭合性损伤患者体格检查均可触及跟腱凹陷,捏小腿三头肌试验(Thompson试验)为阳性,术前MRI检查证实跟腱断裂,X线检查证实无跟骨或踝关节骨折。开放性损伤患者均急诊清创、单纯端端缝合断裂的跟腱。7例术前检查发现血糖高于正常范围,皮下注射胰岛素(或胰岛素泵)控制血糖,术后2周切口拆线后,改为口服药控制血糖。
2 手术方法
沿跟腱内侧1cm作纵行切口,注意保护小隐静脉和腓肠神经。锐性分离出跟腱断端,适当修整撕裂的马尾状断端,采用改良Kessler法用3/0不可吸收涤沦编织线缝合跟腱断端,再用6/0尼龙线沿跟腱方向间断缝合马尾状腱束(图1)。对严重撕裂的跟腱断端, 若修整后缺损>3cm,端端缝合后,翻转腓肠肌的筋膜瓣加强修补(图2)。术后长腿石膏托固定,保持踝关节跖屈15°~20°、屈膝20°~30°。固定期间行足趾主动活动、股四头肌收缩锻炼和直腿抬高锻炼。6周后去除石膏,行踝关节主动屈伸活动锻炼。手术后12周逐步恢复日常生活。
图1 患者男性,48岁,右跟腱断裂。a.跟腱的马尾状撕裂; b.修整撕裂的马尾状断端; c.单纯端端缝合跟腱断端; d.缝合跟腱的腱鞘
图2 患者男性,27岁,左跟腱断裂。a.跟腱的马尾状撕裂; b.由腓肠肌两侧边各翻一条筋膜与跟腱远端缝合(Lindholm法)
3 疗效和并发症评估
踝关节功能评定采用美国足踝骨科协会(AOFAS)的后足评分系统: 90~100为优,80~89为良,70~79为一般,≤69为差。踝关节活动范围为踝关节背屈和跖屈的总和。并发症评估包括切口感染、跟腱再断裂、腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡。
4 统计学处理
采用SPSS软件进行数据分析,应用t检验,P<0.05为差异显著。
1 疗效
本组112例,平均随访时间为14.5个月(6~18个月)。根据AOFAS评分标准,平均分为92.2分(74~100分)。其中优63例,良39例,可10例。踝关节活动度患足为(55.2±7.1)°,健足(57.1±5.8)°,两者无显著差异(t=0.101)。采用单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为90.9±10.3,加强修补患者的AOFAS评分为93.6±9.9,两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。
2 并发症
术后并发症情况: 切口表浅感染5例(4.5%)(图3),深部感染1例(0.9%),跟腱再断裂2例(1.8%)。未见腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡等并发症。
图3 患者男性,23岁,右跟腱开放性断裂。a.跟腱的开放性断裂,行端端缝合修补; b.手术后切口表浅感染
1 手术治疗的疗效和并发症
关于急性跟腱断裂的最佳治疗方案仍在争论之中[2]。我们分析了112例急性跟腱断裂患者: 根据AOFAS评分,手术疗效的优良率为91%; 跟腱再断裂发生率为1.8%(2例),2例分别在手术后6、8个月打羽毛球时再次断裂; 深部感染发生率为0.9%(1例),多次清创后行转移皮瓣修复; 切口表浅感染率为4.5%(5例),其中1例为开放性损伤,经口服抗生素、局部换药后切口愈合良好;未发生腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡等并发症。我们的研究表明,手术治疗急性跟腱断裂疗效可靠、并发症低。
急性跟腱断裂,无论是否采取手术治疗,都不得不面临再断裂的风险。文献报道[3-9],急性跟腱断裂手术治疗后再断裂的发生率为1.7%~10%,保守治疗再断裂的发生率为4.5%~20.8%。Moller等[5]回顾性分析了112例急性跟腱断裂患者,发现手术修复后跟腱再断裂的发生率为1.7%,而非手术治疗后再断裂的发生率为20.8%,两者间有显著差异(P<0.001)。急性跟腱断裂的组织学修复大体可分为内源性和外源性两种形式[10]: 内源性修复主要依赖于跟腱和腱鞘内的炎症细胞和成纤维细胞,外源性修复主要依靠从滑膜中迁徙来的细胞。研究表明: 内源性修复使跟腱断端具有更好的生物力学性能; 而外源性修复会使跟腱断端形成大量瘢痕组织,导致跟腱断端黏连、生物力学性能降低。因此,从理论上推测,手术修复急性跟腱断裂,能有效减小跟腱断端的间隙,促进跟腱的内源性修复,减少跟腱断端的瘢痕组织,降低跟腱再断裂的发生率。尽管如此,仍有不少文献报道[6,9,11],跟腱再断裂的发生率在手术组和非手术组之间不存在统计学差异。我们推测上述研究结果可能与患者的样本量、医生的手术技巧、术后康复措施等因素有关。在我们的研究中: 所有跟腱的修复手术均由足踝外科的高年资医师完成; 跟腱端端缝合后,被动背屈踝关节,若缝合的马尾状跟腱容易再次撕裂,加用腓肠肌筋膜瓣加强修补。上述因素使我们跟腱再断裂的发生率较低,仅为1.8%(2例)。
切口感染是手术修复跟腱断裂的常见并发症,尤其是深部感染,常常需要多次手术清创、植皮。Wilkins和Bisson[12]对急性跟腱断裂的相关研究结果进行定量综合分析,发现跟腱修复术后深部感染的发生率为2.4%。本组病例中,1例切口深部感染(0.9%), 5例切口表浅感染(4.5%)。Pajala等[13]报道: 切口深部感染的危险因素包括糖尿病、吸烟、年龄>60岁、服用糖皮质激素、手术等待时间>7d、伤前跟腱疼痛。如果具备上述3个及以上的危险因素,手术后深部感染的风险高达56%。我们的病例中,术前准备充分(戒烟、控制血糖),患者相对年轻(平均37岁),术前等待时间短(平均4.5d)。上述因素最大限度地降低了切口感染的发生率。
2 单纯端端缝合和加强修补的选择
Strauss等[2]采用单纯的端端缝合法修补了82例患者,AOFAS平均分为96分,优40足,占74.1%。Garabito等[14]采用腓肠肌筋膜瓣加强修补的方法治疗54例急性跟腱断裂患者,AOFAS平均分为95分,优45足,占83.3 %。我们的研究中,89足采用单纯端端缝合修补,AOFAS平均分为90.9分; 23足采用腓肠肌筋膜瓣加强修补,AOFAS平均分为93.6分。我们的疗效略低于文献报道,可能与术后康复相关。上述文献中,术后均采用功能性支具固定,能早期负重,提高疗效,加快康复,缩短恢复工作的时间。 我们的病例中,所有患者手术后均采用石膏固定,限制了功能康复、降低了疗效。
对于急性跟腱断裂,采用单纯的端端缝合修补还是加强修补还存在争议。Garabito等[14]采用腓肠肌筋膜瓣加强修补的方法治疗了54例急性跟腱断裂患者,随访4.8年,采用AOFAS评分,踝关节功能优良率达98.1%,切口感染率为5.6%。Zell和Santoro[15]采用同样的方法治疗25例,疗效显著。他们认为,加强修补有助于早期活动和负重,能加快康复进程,尽快恢复工作,但手术时间较长,切口感染率高。Nyyssonen 等[16]回顾性地比较了2种术式的疗效和并发症,统计学未发现显著差异。
我们的病例中,89例采用单纯的端端缝合修补,23例采用腓肠肌筋膜瓣加强修补。单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为(90.9±10.3)分,加强修补患者的AOFAS评分为(93.6±9.9)分,两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。2例跟腱再断裂均发生在单纯缝合修补者,1例切口深部感染和1例浅表感染发生在加强修补的患者, 其它4例切口表浅感染发生在单纯缝合修补的患者。
鉴于本研究病例数相对较少,我们无法评定2种修补方式的优劣。对严重撕裂的跟腱断端,若修整后缺损>3cm或者踝关节必须跖屈30°以上才能使断端靠拢,我们一般采用翻转腓肠肌的筋膜瓣加强修补。跟腱断端缝合修补后,被动背屈踝关节,评估缝合端强度,若缝合的马尾状跟腱容易再次撕裂,我们倾向再加强修补。开放性跟腱断裂,断端相对较整齐,为降低切口并发症,我们主张彻底清创后急诊端端缝合修补。
[1] Movin T,Ryberg A,Mcbride DJ,et al.Acute rupture of the Achilles tendon[J].Foot Ankle Clin,2005,10(2):331-356.
[2] Strauss EJ,Ishak C,Jazrawi L,et al.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):832-838.
[3] Cetti R,Christensen SE,Ejsted R,et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: a prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med,1993,21(6):791-799.
[4] Metz R,Verleisdonk EJ,van der Heijden GJ,et al.Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing: a randomized controlled trial[J].Am J Sports Med,2008,36(9):1688-1694.
[5] Moller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(6):843-848.
[6] Nilsson-Helander K,Silbernagel KG,Thomee R,et al.Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and non-surgical treatments using validated outcome measures[J].Am J Sports Med,2010,38(11):2186-2193.
[7] Nistor L.Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(3):394-399.
[8] Twaddle BC,Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized,prospective study[J].Am J Sports Med,2007,35(12):2033-2038.
[9] Willits K,Amendola A,Bryant D,et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(17):2767-2775.
[10] Sharma P,Maffulli N.Tendon injury and tendinopathy: healing and repair[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):187-202.
[11] Wong J,Barrass V,Maffulli N.Quantitative review of operative and nonoperative management of achilles tendon ruptures[J].Am J Sports Med,2002,30(4):565-575.
[12] Wilkins R,Bisson LJ.Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials[J].Am J Sports Med,2012,40(9):2154-2160.
[13] Pajala A,Kangas J,Ohtonen P,et al.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(11):2016-2021.
[14] Garabito A,Martinez-Miranda J,Sanchez-Sotelo J.Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures using gastrocnemius-soleus fascia[J].Int Orthop,2005,29(1):42-46.
[15] Zell RA,Santoro VM.Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Int,2000,21(6):469-474.
[16] Nyyssonen T,Saarikoski H,Kaukonen JP,et al.Simple end-to-end suture versus augmented repair in acute Achilles tendon ruptures: a retrospective comparison in 98 patients[J].Acta Orthop Scand,2003,74(2):206-208.
(本文编辑: 黄小英)
Effect of operation in treating acute Achilles tendon ruptures
WANGChang-jun,ZHENGXin,CHENYi-xin,LIDong-ya,XIEXiao-xiao,QIUXu-sheng
(Department of Orthopaedics,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing University,Nanjing 210008,China)
Objective To investigate the efficiency and complications of the operative repair in treating acute Achilles tendon ruptures. Method A total of 112 acute Achilles tendon ruptures patients were admitted into our hospital from Jan.2009 to Dec.2012,including 98 males and 14 females in the 23-48 years range(mean 3 years old).Of 112 cases of acute Achilles tendon ruptures,89 cases were repaired with simple end-to-end suture and 23 cases were repaired and then augmented with gastrocnemius-soleus fascia. The ankle function was evaluated according to the AOFAS criteria. The ankle movement range including plantar flexion and dorsal flexion was measured. Complications including wound infection,re-rupture,sural nerve damage and heel ulcer were studied. Results The follow-up ranged from 6 to 18 months, averaging 14.5 months.The mean score of AOFAS was 92.2(74-100),and 63 cases were considered excellent,39 good,and 10 fair. The ankle joint activity on the injured side was(55.2±7.1)°and (57.1±5.8)°on the normal side,which had no significant difference. The ankle movement range on the injured side was(54.2±9.3)° and (56.1±7.8)° on the normal side, indicating no significant difference. Superficial wound infection,deep wound infection and re-rupture were detected in 5 cases,1 case and 2 cases, respectively. Conclusion Operation for treating acute Achilles tendon rupture can obtain satisfactory clinical outcomes and less complications.
achilles tendon; rupture; operative repair; complications
1009-4237(2014)02-0123-04
江苏省社会发展基金(BE2011604); 江苏省六大人才高峰项目(2012-WS-092); 南京市青年卫生人才第一层次项目
210008 江苏,南京大学医学院附属鼓楼医院骨科
陈一心,E-mail:chenyixin93@126.com
R 683.42; R 687.32
A
2013-07-30;
2013-11-20)