短暂性脑缺血发作的研究进展及弥散加权成像的临床应用

黄 平 综述，陈阳美审校

（重庆医科大学附属第二医院神经内科 400010）

随着研究的不断深入及神经影像学的发展，人们对短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的认识已发生了很大变化。TIA具有反复发作及发生急性脑梗死的高风险性，可能出现神经功能不可逆损害，从而使生活及生存质量严重下降，增加了家庭及社会负担，但是立即评估和干预TIA能降低复发缺血性卒中的风险性。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）对小的急性缺血性病灶及后颅窝病变非常敏感，能对TIA的诊断、预后评估及治疗提供帮助。现将T I A的研究进展及DWI 在TIA的临床应用作一综述。

1 TIA的研究进展

1.1 TIA的最新定义 T I A的传统定义在上世纪五六十年代被提出，是指由于某种因素引起的脑动脉一过性或短时间供血障碍而出现局灶性神经功能损害或视网膜功能障碍，症状在24 h 内完全缓解，可反复发作，但不遗留任何神经功能损害的症状和体征［1］。此定义仅与临床症状及时间联系起来，而没有与脑组织损害相关联。随着临床研究及影像学的发展，按传统定义诊断的TIA患者有一部分在头颅CT、头颅MRI 上出现符合相应症状体征的定位性病灶，据报告，高达20%的TIA患者在发病后几天到几月后CT出现脑梗死病灶，在接受MRI、DWI 检查的TIA患者，脑梗死比例甚至更高［2］。因此传统TIA的定义受到了争议及严重的挑战，并逐渐被新定义取代。TIA最新的定义由美国心脏病协会／美国卒中协会（AHA／ASA）在2009年提出，是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损，而没有急性缺血性中风的证据（CT、MRI 无责任病灶）［3］。定义已经由以原来的时间为基础（持续时间小于24 h）转化为以组织学为基础（没有发生急性脑梗死），新定义淡化了时间限定，强调了组织学改变。事实上，TIA和脑梗死是脑组织缺血性损伤的同一病理生理的不同阶段，有着类似的治疗及预防方法。目前一种新的临床概念叫做急性脑血管综合征被提出，它包括TIA和急性缺血性中风［4］，以提高居民、患者以及医生等对TIA的认识并引起人们对该病的重视。

1.2 TIA的病因及发病机制 T I A的病因及发病机制目前仍不清楚，考虑主要与颅内外动脉硬化狭窄及斑块脱落有关［5］。主要有以下几种学说：微栓塞学说、血液动力学学说、盗血综合征等［6］，大多学者认为微栓塞是TIA的主要发病机制。（1）微栓塞学说认为心脏附壁血栓、颅内外段的大动脉不稳定斑块脱落，随血流进入脑血管后堵塞颅内相应血管，出现神经缺损症状体征，但栓子很快被自身纤溶系统等分解或向远端移动后，血流恢复，症状消失。（2）血液动力学学说认为在脑动脉硬化或血管狭窄、痉挛时，出现血压低或血压不稳，导致病变血管血流灌注不足，出现脑神经功能缺损的症状，但血压恢复正常后，病变血管血流得以恢复，神经功能缺损的症状完全缓解。血液粘稠度增高时也可导致血流动力学异常而起TIA发生。（3）椎基底动脉系统及颈部血管的盗血综合征、脑血管痉挛或受压、颈椎病也可能导致TIA发作。另外现在一些少见病因及发病机制仍在研究及探讨中，如：低血糖、慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、静脉窦血栓形成、脑出血、偏头痛、蛛网膜下腔出血以及动脉夹层等［7］。主要的危险因素有高血压、高血糖、血脂紊乱、心房纤颤、高龄、男性、吸烟、酗酒等，也有研究表明，C-反应蛋白、白细胞介素-6 也是TIA的独立危险因素［8］。

1.3 预后评估 T I A的症状体征可以完全缓解，曾一度认为是良性事件，但众多研究已表明其发生卒中的风险明显高于一般人。目前仍缺乏具体的数值来精确评估其中的风险性，但ABCD2 评分值高、颈动脉狭窄和DWI 病灶显示患者发生早期复发性缺血性中风的风险性高。据Rothwell 等［9］的研究表明：高达23%的中风患者之前经历过TIA，其90 d 中风发生率约10.5%，很多的发生在第一周内。1项Meta 分析显示在TIA发生后 的2d、30d、90d中 风 的 风 险 分 别 为9.9%、13.4%，17.3%［10］。Al-Khaled 等［11］对1862例TIA患者为期3年的随访发现其中风发生率占11.1%，其中有1.3%发生在10 d 内。其另一项包括3724例TIA患者为期54 个月的研究中，有1166例患者出现了急性脑梗死，约占32.2%，其中有88例1 周内就发生了急性脑梗死，占2.4%［12］。这些报道都表明TIA有发生脑卒中的高风险性，尤其在3月内，突出其早期识别及及时管理TIA的重要性。

2 DWI 在TIA的成像原理

DWI 是一种利用平面回波来反映体内水分子布朗运动的成像方法。其原理为在常规使用MRI 序列的时，在180 °聚焦射频脉冲前后分别加上一个位置对称但极性完全相反的梯度场，在这种梯度场作用下，水分子布朗运动时，其中的质子经横向磁化时出现了相位分散，不能完全重聚在一起而引起磁场信号的不断衰减，从而形成了DWI 上的异常信号。弥散成像时，根据水分子的布朗运动速度来判断信号的高低，布朗运动速度快时，组织信号衰减较大而呈低信号，布朗运动速度慢时，组织信号衰减较小而呈高信号。因为表观弥散系数（ADC）反映的是水分子在组织中的布朗运动能力，所以DWI 的信号与ADC值有关，布朗运动慢时ADC值低，在ADC图像上呈低信号。脑组织发生急性缺血后，因为细胞的缺血、缺氧，ATP生成不足，细胞膜及Na-K-ATP 酶出现功能障碍，导致细胞外离子及水进入细胞内，引起细胞内水钠潴留致细胞毒性水肿，其分子布朗运动速度减慢，ADC值减低，ADC上呈低信号，DWI 与ADC 相反，显示的是细胞内运动受限的水分子而呈高信号，此时因整个局部脑组织水总量无变化，常规MRI 检查不能显示病灶。DWI 对脑组织缺血改变非常敏感，脑组织缺血缺氧发生1～2 h 后就可能出现缺血区细胞内外水分子的重新分布而形成DWI 的异常，显示出早期脑缺血病灶，但DWI 高信号不能确定其就为脑梗死，因为DWI 病灶是具有可逆性，当脑缺血时间短，未导致血管源性的脑水肿或脑细胞的坏死，其DWI 的缺血病灶是能完全恢复正常的，它符合TIA的可逆性原则。

3 DWI 在TIA的临床应用

早期诊断及干预TIA能减少中风的发生。以前大多数TIA的诊断都是基于临床症状及体征，缺乏相应的实验室证据。随着神经影像学的不断更新进步，DWI 的出现为TIA的诊断提供了实验室依据。DWI 对早期缺血性病变比CT及MRI 有更好的优势，且能区分慢性及急性病变，现已广泛用于TIA及急性脑梗死诊断。Miyagi 等［13］在2013年指出TIA患者在发病24 h内完善DWI 检查，其阳性率为21%，不同的DWI 病变类型有不同的相关临床危险因素，DWI 检查时间、大动脉硬化、心房纤颤均与DWI 阳性有关。在Brazzel li 等［14］回顾性分析发现9078 名患者DWI 阳性率波动于9%～67%，平均约34.3%，DWI 阳性者发生脑梗死的概率明显高于DWI 阴性者。Al-Khaled 等［11］的研究也表明，DWI 阳性者较DWI 阴性者中风风险性前 者 约 为 后者 的3 倍［11］。Giles 等［15］的 研 究中，3206例TIA患者均行DWI 检查，有884例（27.6%）DWI阳性，而2322例（72.4%）为DWI 阴性，其一周内发生卒中的比例分别为7.1%与0.4%［15］，由此可见前者中风风险明显高于后者。DWI 对小的缺血性病灶是敏感的，DWI 阳性的TIA患者发生中风的风险性明显升高，应及时治疗，降低脑卒中的发生率及病死率。由于DWI 既能提高TIA的诊断，又能预测短期内发生中风的风险，现美国中风指南已推荐TIA患者行DWI 检查［16］。

4 TIA患者的管理

TIA患者应及时评估及治疗。据美国国家神经疾病研究机构认为如果大脑缺血症状没有在1 h 内缓解或没有在3h 内迅速改善，其在24 h 完全缓解率只有2%［17］。因此，正在评估和治疗TIA患者的医生应该更紧急的治疗这些症状。T I A应被视为避免发生缺血性脑卒中及其后遗症的最后机会，患者出现症状后应立即就诊，临床医师据患者症状及相关检查分析其中风风险，确定其治疗措施及适合的管理方案。现在脑卒中预防实践指南建议评估及管理TIA患者应在T I A症状发生后的第1、2 周内进行，以减少脑中风的发生［18］。快速系统的评估及卒中的二级预防治疗已显示能减少卒中的发生率高达80%［19］。主要的治疗方法有（1）药物治疗：①抗血小板聚集药物（阿司匹林及氯吡格雷），已被世界公认用于TIA的治疗，能降低卒中风险。②抗凝治疗：主要用于心源性TIA患者，如存在心房纤颤、风心病二尖瓣病变、人工瓣膜的TIA患者应予以华法林治疗，控制国际标准化比值INR在2.0～3.0。（2）病因治疗：TIA患者大多存在大动脉硬化，应积极抗动脉硬化，如他汀类药物。对于有明确颅内外动脉狭窄者，达到介入治疗指针，应给予血管介入治疗（如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术、血管成形术等）。（3）应积极治疗相关危险因素：控制血压、血糖、血脂，戒烟、控制大量饮酒等［20-24］。

5 总 结

目前中风是一种常见的疾病，是全球的第三大死因，每年全球有600 万人死于中风，有1500 万人发生中风及750 万人发生TIA，是全球庞大的疾病经费支出之一。TIA是中风的前兆及警钟，是治疗的关键时刻，故早期明确诊断很重要。DWI 能显示早期及小的脑组织缺血性病灶，且在TIA患者中出现病灶提示其发生中风的风险性更高，需更积极治疗及干预。因此DWI 既能为TIA的早期诊断提供依据，又能判断预后，在有条件的情况，应作为TIA患者的首选检查。现在TIA的研究仍不彻底：如病因及发病机制未完全明确、其概念是否应被其他定义取代等，尚需更多深入的研究进一步完善。

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