卡氏肺孢子虫肺炎的护理进展

张自茹，洪艳丽，王玲玲

卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 （pneumocystis carinii pneumonia，PCP），亦称卡氏肺囊虫肺炎，是一种机会感染性疾病，由卡氏肺孢子虫引起的肺部非化脓间质性炎症。多发生于免疫受损宿主，如恶性肿瘤、服用大量糖皮质激素、器官移植等［1］，PCP也是艾滋病病人最常见的肺合并症，约有50%～80%晚期艾滋病病人并发PCP［2］，已成为这类病人最常见的机会感染与致死的主要病因。本病虽然可以治愈，但易被漏诊、漏治，病死率 高［3］。 国 内 张 可 等［4，5］报 道，PCP 的 发 生 率 为6%，临床误诊率达76%。PCP一旦发生，病情进展迅速，病死率极高，不经治疗几乎100%死亡［6］。近年来PCP在临床愈来愈受到关注，现将其护理进展综述如下。

1 PCP感染的临床特点

PCP是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，其主要特点是肺泡上皮产生炎症，肺泡水肿，使换气功能受阻。严重缺氧和呼吸困难是该病致死的主要原因，进行性呼吸困难和低氧血症是PCP的主要临床表现［3］。早诊断是治疗成功、缩短住院时间、减轻经济负担的关键［7］。PCP的确定诊断有赖于病原体的检查，诱导痰、支气管肺泡灌洗液或肺组织活检染色检出肺孢子虫囊或滋养体，胸部X线、血气分析、肺功能测定可用于 PCP的辅助诊断［1，8］。

2 护理

2.1 提高病原体的检出率

2.1.1 正确留取痰标本 卡氏肺囊虫的临床及实验室检查均不具有特异性，故确诊有赖于病原体的检出。即检查病人的痰液、气管分泌物、支气管肺泡灌洗液。收集病人呼吸道深部的痰液进行检测是最无侵入性的，且病原体的检测方便，可重复进行，为首选方法［9］。排痰前应禁食，清洁口腔，标本取得后及时送检、涂片、染色。

2.1.2 纤维支气管镜检查配合与护理 经纤维支气管镜对肺孢子虫肺炎病人行支气管肺泡灌洗和／或经支气管肺组织活检可以发现卡氏肺囊虫，为临床诊断提供依据。但发生肺部感染时肺部病变发展较快，呼吸困难较明显。行肺泡灌洗和肺活检术的技术要求较高，操作时间较长，当纤维支气管镜从鼻腔插入时还会加重呼吸困难，病人难免心存顾虑，所以一定要加强心理护理，主动与病人建立良好关系，取得信任，仔细讲解操作过程中可能出现的不适及并发症，以及检查的重要性和必要性，尽量使病人消除顾虑，密切配合［10］。病人在行纤维支气管镜检查前禁食6h～8h，禁水4 h，检查前30min肌肉注射阿托品0.5mg和盐酸哌替啶50mg及安定10mg，以镇静，防止呕吐物及气道分泌物过多引起窒息或吸入性肺炎［10］，取下活动性义齿。也有学者提出，检查前20min给予0.01%利多卡因5mL雾化吸入，低流量吸氧，使鼻咽部黏膜麻醉以减轻病人不适。术中严格无菌操作，密切观察病人有无发绀、呼吸困难、意识改变等，监测血压、心率，尤其是血氧饱和度（SaO2）的变化［11］。检查后平卧1h，无不适可进少量温凉流食。并嘱病人勿用力咳嗽，勿用力大便，以免发生气胸和出血。

2.2 低氧血症的观察与护理 PCP病人表现干咳、气促、发绀，应给予吸氧，观察肺部体征、检测末梢SaO2和血气分析等。

2.2.1 双鼻道导管或面罩吸氧 根据末梢SaO2和血气分析结果调节氧流量，吸氧时间为2周。使用一次性吸氧管，湿化瓶每日消毒更换1次，氧疗期间保持鼻腔清洁、湿润。

2.2.2 无创正压通气（NPPV）不良反应及护理NPPV能够显著提高吸入氧浓度，减轻低氧血症，改善肺内气体交换。调解通气参数模式以S／T为主，呼气压（EPAP）在0cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～2 cmH2O，吸气压（IPAP）在6cmH2O，氧流量5L／min～7 L／min。待病人适应后，逐渐增加吸气压力至12 cmH2O～20cmH2O，呼气末正压8cmH2O ～12 cmH2O，吸氧浓度30%～45%［12］。鼓励病人闭唇呼吸，注意鼻面罩有无漏气，及时调整。保持病人头、颈、肩在同一轴线上［13］。开始24h内，在进食、咳痰、饮水时暂停使用，病情好转后改为间歇使用。鼻面罩对皮肤有一定压迫，持续通气48h以上皮肤损伤率高达70%，2h检查头带、面部皮肤1次，放松头带5min，给予局部皮肤按摩［14］。头带松紧度以面罩边缘能容纳1手指为度，及时清除面部的油脂，保持面部清洁，防止面部皮肤压伤。病人吞咽、说话时气体易进入肺部，产生胃肠胀气，使用无创正压通气中应抬高床头，减少说话，不做过多的吞咽动作，用鼻呼吸，减少气体进入胃肠内［14］。湿化器注水过多，管道内积水逆流导致病人呛咳误吸，应避免湿化器注水过多，管道位置低于鼻面罩水平，及时清除管道内积水，因呕吐物、分泌物误吸而致窒息。

2.2.3 机械通气及呼吸道管理 对于难以纠正的低氧血症或病情危重的病人尽早经口气管插管行呼吸机辅助呼吸。

2.2.3.1 观察病人SaO2、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压的变化 根据血气分析结果调节呼吸机的各项参数并准确记录，使PaO2保持在60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上，SaO2＞90%以上。保持气管插管通畅，观察气管插管的深度、胸廓起伏是否对称及两肺呼吸音，对烦躁病人应给予镇静剂治疗，防止意外拔管［15］。

2.2.3.2 加强气道湿化 气管插管病人由于上呼吸道丧失了湿化加温作用，加上使用呼吸机易引起气管黏膜干燥、分泌物黏稠形成痰栓。所以，房间可配备加湿器，保持湿度在50%左右［16］。定时气道湿化，湿化液为无菌注射用水，加温至37℃，每小时气管插管内交替滴入生理盐水和5%碳酸氢钠溶液，保证充分吸痰［17］。对于已脱机气管插管或气管切开病人给予生理盐水10mL／h，用输液泵控制，痰液黏稠者每50mL生理盐水中加入沐舒坦15mg或α－糜蛋白酶5mg，以防痰痂形成。

2.2.3.3 保持呼吸道通畅 2h～3h翻身、叩背1次，指导病人进行深呼吸、有效咳嗽、排痰。按医嘱给予化痰止咳药物，对于黏稠不易咳出者给予雾化吸入，必要时协助排痰。根据肺部呼吸音及痰鸣音适时给予吸痰，吸痰管选用细小柔软带有多个侧孔的透明硅胶管，吸痰动作应规范，避免损伤气管黏膜［18］。

2.3 高热护理 监测体温变化，2h～4h监测1次，高热时予冰敷、温水擦浴、乙醇擦浴、冰帽等物理降温，或遵医嘱予以药物降温等措施。减少汗液皮肤分泌物对皮肤的刺激，给病人适量补充水分，病人多汗时及时更换衣服，做好保暖措施。慎用退热药物，以防对移植肾产生毒性作用［19］。

2.4 药物护理 复方磺胺甲恶唑（SMZco）是治疗PCP的首选药物，它通过干扰叶酸的代谢对卡氏肺孢子虫起到杀灭的作用［20］。不良反应常有胃肠不适、发热、皮疹、骨髓抑制、溶血性贫血及肝肾功能损害等［21］。李原等［22］认为，一旦PCP发生，尽早给予大剂量SMZco治疗，以期获得较好的治疗效果。但对于老年人肾功能常随年龄而下降，为防止SMZco对肾毒性而采用低剂量治疗［23］。应用SMZco治疗需维持21 d，每次3片，每天3次［24］，口服药物时应保持足够的水分（240mL），空腹服药（餐前1h或餐后2h）。严重者可以静脉给药，但治疗期间不良反应发生率较高，中重度PCP早期使用糖皮质激素能减轻肺部炎性反应、水肿，改善呼吸状况，减少呼吸衰竭的发生，同时可以改善磺胺药引起的严重不良反应，可短期应用作为辅助治疗［25］。SMZco输注时必须现配现用，液体中不加入其他药物，冬天适当加温，以减少结晶析出，同时要求输液器带过滤网［26］。SMZco易致结晶尿、血尿、管型尿等肾损害，给予利尿剂和碱化尿液保护肾功能［7］。输液前口服碳酸氢钠2g，输液完毕后，再输入5%碳酸氢钠125mL以碱化尿液，并嘱病人多饮水，维持尿量2 500mL／d～3 000mL／d。护理人员应密切观察，如遇尿量减少，宜减慢输液速度；如尿色改变，出现结晶尿、血尿等应立即报告医生及时处理。SMZco能引起肝功能的损害和胃肠道反应，定期监测，若血清丙氨酸氨基转移酶在正常值上限的3倍以上应提醒医生调整用药方案。SMZco有可能引起白细胞、粒细胞或血小板下降，偶见再生障碍性贫血。因此，宜定期检查血常规。预防静脉炎，一是要选择较粗大的静脉，二是避免长期在同一条静脉进行输液，观察局部有无红、肿、热、痛，可用皮肤保护贴进行保护。

2.5 保护性隔离 以往以呼吸道隔离为主，但目前有学者提出以血液、体液隔离及呼吸道隔离为主［27］。应尽量避免与有开放性伤口、留置导尿管的病人同住［28］，可安置病人住单人病房，定时通风和空气消毒，有条件者可住层流病房。病房配空气消毒机每日消毒2次，每次30min，地面及室内的其他物品用500mg／L含氯消毒液擦拭，严格限制探视人员，避免交叉感染和医源性感染的发生。加强口腔护理，防止感染。予2%～4%碳酸氢钠溶液漱口，每日3次或4次，观察口腔黏膜变化，如口腔黏膜有白斑，应用制霉菌素口腔护理，并警惕全身真菌感染的发生。避免长期受压，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，给予局部按摩，必要时可在局部皮肤使用皮肤保护膜覆盖保护［29］。

2.6 营养支持 PCP病人高热、缺氧均可导致消化功能减退，因此必须提供足够的蛋白质和热量来进行营养支持。指导病人食高热量、高蛋白、低纤维、低脂肪饮食，尽量满足其口味，少量多餐，增加营养［30］。但蛋白质摄入过多可增加移植肾的负担，因此肾移植术后病人应注意蛋白质的供给量［15］。不能进食者经胃管鼻饲营养或遵医嘱给予静脉高营养支持，保持胃管通畅、定时冲洗、妥善固定。肠外营养时需合理计划使用外周静脉，予喜疗妥外敷，预防静脉炎［29］。在治疗基础疾病的同时加强营养支持治疗，恢复病人的免疫功能，给予输新鲜血或血浆，注意水电解质平衡。

2.7 心理护理 PCP病人病情进展快，特别是重度呼吸困难病人伴有濒死感，易出现焦虑和恐惧，而焦虑和恐惧又是加重呼吸困难的因素之一［31］。应耐心与病人进行交流，取得病人信任，做好心理安慰，提高药物治疗的依从性和有效性。有的病人表现为自卑、无助、绝望，医护人员的鼓励尤为重要，护理过程中遵循尊重、不伤害、有益、公正、互助的基本伦理原则［32］，针对病人不同的需求和心理状态给予关怀与支持。利用社会和家庭支持协助心理疏导。社会支持与人类健康存在着肯定的联系，社会支持既有缓冲刺激的作用，又有独立的保护作用，护士帮助病人有效利用社会支持系统，可以减轻心理症状，控制生理症状［33］。

2.8 肺孢子虫病的预防策略 近年来有研究认为，外源性再感染为PCP主要发病形式，强调环境因素对感染有其重要性及在流行病学上的意义。合理的预防可以防止脏器移植病人肺孢子虫肺炎，对器官移植术后病人进行居室消毒隔离指导，术后3个月尽量避免去公共场所，外出时戴口罩，也可给予SMZco常规预防用药。对于因肿瘤化疗而白细胞减少或使用激素的病人，通过定期给予抗生素来预防肺孢子虫肺炎，作为常规治疗药物。通过预防不但可以提高艾滋病病人的生存率和生存质量，而且还可以减少住院次数，降低治疗费用［34］。对既往有PCP病史的病人应当进行次级的PCP预防性治疗，疗程比较长，直至病人应用有效的抗反转录病毒（ARV）治疗，其免疫功能得到恢复为止［24，35］。

3 小结

PCP是由卡氏肺孢子虫引起的一种急性肺炎，病情进展迅速，病死率高，起病初期易误诊，临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难伴有明显的低氧血症，对常规抗感染治疗反应较差，体征与症状的严重程度不成比例，常迅速发展为急性呼吸衰竭而威胁生命［36，37］。多见于艾滋病病人及器官移植、接受免疫抑制剂治疗的病人，散在病例报道见于长期机械通气、造血系统肿瘤、反复使用广谱抗生素的高龄慢性病者及自身免疫性疾病长期接受糖皮质激素治疗的病人［38］。因此，对于上述病人出现不明原因发热，护理上在对症支持处理的同时，及早行痰或支气管肺泡灌洗液病原学检查，配合医生及早明确感染菌群，合理有效应用抗生素，并采用隔离和防护措施。应用特效药物治疗时护理人员应观察药物疗效及副反应，做好用药指导，改善病人通气、换气，缓解呼吸困难，以达到最佳治疗效果。

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