1例左侧锁骨下动脉加左侧椎动脉支架植入术后并发肾动脉出血的观察

徐妍妍，沈小芳

脑动脉支架植入术是一种有效治疗脑动脉狭窄的新技术，可预防脑缺血发作，防止脑梗死的发生，降低致死率、致残率［1］，但因术前抗血小板药物及术中抗凝剂的使用、血管粥样硬化等因素，术后易出现出血并发症。肾脏血管丰富，术后并发肾动脉出血若不能及时发现并进行快速有效止血，将会严重损害肾功能，甚至发生失血性休克、肾衰竭等严重并发症，危及生命。我科行脑动脉支架植入术500余例，术后并发肾动脉出血1例，现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，76岁，2014年1月3日因“发作性头晕伴视物旋转3d”入院，5年前因心肌梗死行心脏支架植入术，入院查体无神经系统定位体征。病人入院后行全脑血管造影提示颅内动脉多发狭窄，于2014年1月15日10：00行左侧锁骨下动脉加左侧椎动脉支架植入术，术中顺利于13：00安返监护室。14：00病人主诉左侧腰部疼痛，小便难解，伴面色苍白，恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物。查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分9分，双侧足背动脉搏动弱，双下肢皮温下降，立即汇报医生，对症处理无效后，急查全腹部CT，结果提示左肾周血肿。15：00行选择性肾动脉栓塞术，16：00安返病房，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分8分，双侧足背动脉搏动弱，双下肢皮温下降，18：00出现血尿，18：30病人主诉疼痛剧烈。查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分10分，双侧足背动脉搏动弱，立即汇报医生，急查血常规：血红蛋白107g／L，19：00急查全腹部及盆腔CT示：左肾血肿较前未明显扩大，予输血等对症处理。21：00病人仍主诉腹部疼痛，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分10分，汇报医生，遵医嘱予禁食、抑酸等对症处理，21：30血压92／49mmHg（1mmHg＝0.133kPa），遵医嘱予万汶500mL静脉输注，21：45血压124／63mmHg，22：45病人持续腹痛，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分8分，急查血常规：血红蛋白83g／L，急查全腹部及盆腔CT示：左肾血肿面积较19：00CT片面积增大，立即请泌尿外科会诊，予输血、补液等对症处理，监测生命体征，维持血压平稳。2014年1月16日00：13病人左腹部持续疼痛，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分8分，且病人烦躁不安，急查血常规：血红蛋白66g／L，较前呈持续性下降，考虑有再出血，02：40护送病人至DSA室行选择性肾动脉栓塞术，04：13术毕安返监护室，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分“4”分，04：25血压182／102mmHg，遵医嘱予尼莫地平注射液50mL以2mL／h速度静脉泵入，05：00血压151／89 mmHg，15：00尿色清。2014年1月17日07：30病人主诉腹痛加剧，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，左侧腹部叩诊浊音，疼痛评分8分，汇报医生，予急查血常规，全腹部及盆腔CT，血常规示：血红蛋白87g／L，血小板69×109／L，尿素氮14.88mmol／L；肌酐142.0μmol／L，全腹部及盆腔 CT示：左肾血肿面积较前变化不大，右肾周围有渗出性改变，两侧胸腔积液，09：00血氧饱和度88%，急查血气分析：氧分压79mmHg，遵医嘱予双鼻式给氧4L／min，09：10血氧饱和度95%，遵医嘱予人血白蛋白、呋塞米等治疗，监测24h出入量。12：00病人主诉腹部疼痛。查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，左侧腹部叩诊浊音，疼痛评分9分，经全院会诊考虑与肾周渗血有关，暂时予保守治疗，必要时行手术治疗。遵医嘱予曲马朵止痛处理，13：30主诉腹痛减轻，查体：腹部膨隆，触诊左上腹腹肌局部紧张伴压痛及反跳痛，疼痛评分7分。19：00血氧饱和度86%，汇报医生，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析示：氧分压65mmHg，19：10血氧饱和度95%，病人主诉腹部持续疼痛，遵医嘱予凯纷止痛处理，20：00未诉不适，但触诊左上腹仍伴有压痛及反跳痛，疼痛评分4分。2014年01月18日查血常规：血红蛋白71g／L，血肌钙蛋白阳性，心肌酶明显升高，血清B型钠尿肽（BNP）明显升高，遵医嘱予输血、利尿、保护心肌等对症处理。经积极治疗和护理后，病人腹痛较前好转，复查血常规提示血红蛋白、血小板均明显上升，心肌酶谱及血BNP有所下降，复查全腹部CT平扫提示血肿较前吸收，且生命体征趋于平稳，于2014年01月29日康复出院。

2 护理

2.1 重视病人主诉及疼痛评估 病人主诉为及时发现病情变化提供重要依据。整个手术过程病人始终清醒，术前嘱病人术中、术后若出现任何不适应及时告知。动脉支架植入术后病人主诉腹胀、腹痛、小便难解并伴面色苍白、恶心呕吐症状，护理予高度重视，结合查体进行疼痛评估，并立即汇报医生，遵医嘱急查全腹部CT，结果提示肾周血肿，立即行选择性肾动脉栓塞术治疗，控制出血；第1次肾动脉栓塞术后，护理上仍注重与病人的沟通，耐心询问并倾听病人的不适主诉，病人栓塞术后仍主诉腹部疼痛，立即汇报医生，给予相关检查及对症处理。结果提示，血红蛋白呈进行性下降趋势，考虑再出血，于次日02：40行第2次肾动脉栓塞术；第2次栓塞术后病人仍有腹痛主诉，急查全腹部CT提示血肿面积未见明显扩大，经全院会诊，考虑与肾周渗血有关，暂予保守对症治疗，并遵医嘱使用止痛药物，评估用药效果，病人腹痛症状减轻，经积极治疗与护理，病情逐渐好转，康复出院。

2.2 观察生命体征变化 术后遵医嘱予心电监护，监测血压、血氧饱和度、心率、心律变化，并观察病人的面色、意识、瞳孔、呼吸、体温及有无恶心、呕吐、头晕等症状。病人出现面色苍白，血压下降，恶心、呕吐，血氧饱和度下降等异常情况时立即汇报医生，并予积极处理。

2.3 观察尿量及尿色，保证尿管引流通畅 观察记录每小时尿量，观察尿液颜色，记录血尿出现时间及消失时间。

2.4 关注实验室及影像学检查结果 整个抢救过程中，实验室及影像学检查结果为判断病情变化提供重要依据。全腹部CT检查可判断出血部位，并通过观察出血面积变化，判断手术效果；对比血红蛋白指标变化，判断输血等对症治疗的效果；因病人原有心脏病，术后出现血氧饱和度下降时CT提示双侧胸腔积液，急查心肌酶、肌钙蛋白结果提示心功能受损，护理上使用输液泵，严格控制输液速度，记录24h出入量，并观察皮肤有无水肿，定期复查，判断病情有无好转。

2.5 心理护理及健康教育 肾周血肿可引起腰痛、腹胀、恶心等不适，使病人产生恐惧、焦虑情绪，加强心理护理，关注病人的主诉，对不适主诉遵医嘱予有效处理，介绍手术相关知识，及时告知病情好转情况，使病人安心；腹压增加易引发再出血，增加肾脏损伤及疼痛，因此术后要加强健康教育，避免任何增加腹压的活动，指导病人合理饮食，预防便秘，并嘱术后3d～7d卧床休息，避免过早活动引发微细动脉再出血［2］，嘱1个月内尽量避免爬楼梯，3个月内避免剧烈活动，定期复查。

3 讨论

重视病人的主诉结合查体进行疼痛评估是抢救过程中及时发现出血征兆的重要护理措施。通过视、叩、触等查体方式，明确疼痛部位及性质，每班对疼痛程度、性质、部位及持续时间进行动态评估，班班交接。及时将评估情况汇报医生，协助判断病情。

病人曾行心脏支架植入术，术后大量输血补液治疗，加重了心脏负担，易诱发心力衰竭甚至致死性心律失常，因此应密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征变化，发现异常立即汇报医生，遵医嘱采取有效措施。选择性肾动脉栓塞术是针对内科保守治疗效果不显著的首选治疗方式［3］。其尿液颜色逐渐转清是判断栓塞治疗有效的金标准［4］，因此术后应密切观察尿液颜色变化；反复肾动脉造影，短期内造影剂用量过大可引发急性肾衰竭，术后予补足液体量并适当使用利尿剂，观察排尿情况，如发现少尿或无尿时及时报告医生［5］。因此，对于栓塞术后尿量及尿色的观察应列为护理重点。通过重视病人主诉、结合查体评估疼痛、观察生命体征变化，借助实验室及影像学检查结果及时发现出血并发症，并进行积极有效处理，挽救病人生命，抢救过程中重视心理护理，保持情绪稳定，利于疾病康复，进行健康教育，减少术后并发症的发生。

［1］ 张勇，潘旭东，邹英华.颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的现状［J］.国外医学：脑血管疾病杂志，2002，2（1）：43－45.

［2］ 朱金霞，温晓斐，杨坡，等.规范化护理在急性肾出血介入微创栓塞治疗中的价值探讨［J］.现代生物医学进展，2012，12（8）：1541－1543.

［3］ 罗剑渊，王家平，李迎春，等.超选择性肾动脉栓塞治疗严重肾出血的疗效评价［J］.介入放射学杂志，2010，19（3）：188－190.

［4］ 叶小帆.急性创伤性肾出血病人介入术后再出血的预防及护理［J］.护理研究，2011，25（4B）：982－983.

［5］ 黑蕾.肾肿瘤患者行选择性肾动脉栓塞的护理［J］.天津护理，2002，10（5）：228－229.