医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训

叶廖沙，焦 赞，张 波

(北京军区总医院医务部，北京 100700)

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。2014年2月13日，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。作为毕业后医学教育的另一重要组成部分，医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在培养目标、内容和需求上均有重合。在国家卫生计生委等7部门提出的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件中明确指出，“探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育有机衔接的办法，逐步统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式。”

1 现况与需求分析

1．1 培养目标 住院医师规范化培训的目标在于提高培训对象的临床医疗、预防保健康复能力，使培训对象能够独立、科学、规范地解决和处理临床常见问题，同时为将来解决复杂疑难问题做好储备。培训重点是通过临床经验的积累，锻炼培养对象发现、分析和处理临床问题的实际能力［1－2］。医学硕士专业学位研究生教育的目的是培养具有扎实理论基础，适应医学职业实际工作需要的应用型高层次专门人才。相对于以学术研究为导向、偏重科研能力的医学科学学位教育，医学硕士专业学位以专业实践为导向，更加偏重实践和应用，旨在培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论、专业知识和临床技能，能独立承担本学科常见疾病诊治工作的临床医师。

1．2 培养对象 住院医师规范化培训所招收的对象是拟从事临床医疗工作的高等院校医学类专业本科及以上学历毕业生，或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书，需要接受培训的人员。而医学硕士专业学位研究生教育的培养对象是具有临床医学五年制本科学历的临床医学研究生，拟从事临床医疗工作的人员，以及部分取得执业医师资格证书并且已经从事临床医疗工作，要求接受培训或提升学历的人员。

1．3 培养内容 住院医师规范化培训在省级及以上卫生计生行政部门认定的具备良好临床医疗和教育培训条件的培训基地进行，培训对象在经验丰富的上级医师指导下从事临床诊疗，接受理论与实践紧密结合的教育，培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床诊疗能力。主要模式是“5+3”，即5年医学类专业本科教育后，进行3年住院医师规范化培训，以在临床有关科室轮转为主。医学硕士专业学位教育的按照临床实践综合能力和科研能力培养并重的原则，主要内容包括医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等，在二级学科内以临床轮转的方式进行临床实践综合能力和科研能力的培养。

1．4 培养需求 1993年我国开始实施“住院医师规范化培训制度”，培训时间为4～6年;1997年我国开始推行“医学专业学位制度”，对医学专业学位的研究生明确了培养目标［3］。无论是住院医师规范化培训还是医学硕士专业学位教育，均是在巩固专业理论知识、掌握临床科研方法的基础上，强调突出形成医师临床工作的实践能力，在培养目标、对象和内容上，都具备较高的一致性。但由于培养机制的不对接、培养机构的不统一，导致两种培养模式存在一定矛盾。一些地方已经开始探索两种培养模式的有机衔接:上海市卫生局联合上海市教育委员会在2011年印发了《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》，较早地开始推行住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革;北京市也在2012年颁布的《关于推进北京市住院医师规范化培训制度建设的意见》中，明确提出将“逐步统一住院医师规范化培训和临床医学硕士专业学位研究生的培养内容和学位授予标准”，促进培训与学位教育相互衔接。因此，加快转变观念、不断完善制度，是做好住院医师规范化培训与医学硕士专业学位教育衔接的关键所在。

2 国外培养模式借鉴

世界各国普遍将医学教育划分为院校基础教育、毕业后教育和继续医学教育三个阶段，一个接受完院校教育的医学毕业生，必须经过严格的毕业后教育，通常来说也就是住院医师培训，才能成长为合格的临床医师。

2．1 美国医学教育 美国的医学教育，在全球处于领先地位。美国医学生首先需要在理工科大学完成4年的通才教育，经医学院校考试录取后，继续接受4年的医学通才教育，毕业后可获得医学博士学位(M．D．);在医学院学习期间，通过3次全美医师资格考试之后，可取得医师执照;根据专业不同，再经过约1～3年的住院医师培训并通过考试后，授予行医执照;如果希望成为专科医师，则还需要参加进一步的培训。在美国医学生培养环节中，院校教育和住院医师培训是系统连贯的，通识教育、医学通才教育、住院医师培训和专科医师培训连接紧密，有力地保证了临床医师培养的质量。

2．2 英国医学教育 英国临床医学专业(包括牙科医学、外科学等)的学制一般为7年，毕业后可到社区或医院担任全科医师。如果想成为专科医师，则必须继续完成5年的医学专科系统学习(含2年医院内培训)，完成所有课程之后取得专科医师证书。英国的住院医师培训通常需要6～10年的时间，包括1年的注册前住院医师培训，2～3年的高级住院医师，以及4～6年的注册专科医师。

2．3 法国医学教育 法国高等医学教育采取培训时间为9～11年的弹性学制，划分为3个阶段，其中第三阶段为住院医师培训阶段。在医学生通过6年级的学年期末考试后，参加医学专业统一考试，进入住院医师培训阶段(全科住院医师培训时间为2～2．5年，专科住院医师培训时间为4～5年)。

综上所述，同国外发达国家相比较而言，我国医学教育模式比较复杂，由基础医学教育(高等医学院校三、四、五、七、八年制院校)、毕业后医学教育(医学研究生教育、住院医师培训)和继续医学教育三个部分组成，学制差别较大。可参考学习美国的住院医师培训模式，将医学硕士专业学位研究生的培养目标主要定位于达到住院医师规范化培训第一阶段(通科培训)要求［4］。

3 几点建议

3．1 加强院校合作 探索双导师制度 住院医师规范化培训以临床技能培训为主，但是为了促进住院医师的全面发展，医院与高校应相互配合，为住院医师开辟申请临床专业学位的途径，为其今后的发展拓展空间。学位问题的解决，本科学历的住院医师在培训结束后获得住院医师合格证与硕士学位证，提高其学历层次，有利于住院医师二次择业，也有利于提高社会的认同。住院医师规范化培训以临床轮转为主，但在临床工作学习中，往往由于带教教师缺乏系统培训，带教意识和带教能力不足等问题，导致相当一部分的住院医师感到培训中得到的指导不够。因此，医院需要深化同学校的合作，建立专业的住院医师培训指导教师队伍，探索医院、学校培训的双导师制度。

3．2 定制个性化、针对性的轮转学习方案 不同学历层次住院医师的规范化培训，一直以来都是研究的热点，规范不同学历住院医师的培训时间尚未出台全国统一的标准，部分地区的医院针对高学历住院医师采取适当缩短培训时间的政策。为切实做好住院医师规范化培训和医学硕士专业学位教育的衔接，必须针对不同学历层次的住院医师制定配套的轮转学习方案。如高学历住院医师，相对而言科研的理论素质和科研思维较强，但临床能力和经验则相对不足，需要安排更多的临床轮转时间，以确保在培训期间能够达到相应的要求;而本科毕业工作后参加培训的住院医师，临床实践较多，临床思维能力更强，但未接受过系统的科研培训，没有形成科学的研究思维，也缺乏诸如文献查询、统计分析等所必须的技能，因此需要在培训期间相应地安排更多的基础理论和科研技能培训［5］。

3．3 加强培训指导 使培训内容更趋合理 住院医师规范化培训以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，培训注重临床专业理论和专业技能训练，对临床科研训练和专业英语培训重视度不够，且主要依靠自学。当前我国医疗技术职称晋升体系，特别是城市大中型医院对于医师的论文发表和英语水平有着越来越高的要求。在北大医学院调查中，半数的住院医师认为临床科研和专业英语是培训过程中较为重要但同时又是较为欠缺的内容。因此，在未来住院医师规范化培训和医学硕士专业学位教育衔接的工作中，要依据当前行业发展的导向和需求，加强相关的培训指导，细化并丰富培训内容，完善培训体系。

［1］ 朱 蓓，陈 敏，孙贵红．住院医师规范化培训质量管理探析［J］．中华医学教育杂志，2009，29(4):134 －136．

［2］ 李小霞，李嗣钊，赵 义，等．住院医师综合能力培训的做法与体会［J］．中华医院管理杂志，2011，27(2):151 －153．

［3］ 邢丽娜，李 琦，殷佩浩，等．上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考［J］．西北医学教育，2012(6):1156－1159．

［4］ 胡伟力，陈地龙，陈怡婷，等．临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究［J］．学位与研究生教育，2013(2):41－45．

［5］ 施国文，冯智英，林 岩，等．不同学历层次住院医师特点及培养建议［J］．浙江医学教育，2013(1):39－41．