产后出血的预测及预防措施

王志敏，耿晓丽，陈东娜，姜玉萍

(长垣县妇幼保健院妇产科，河南 长垣 453400)

产后出血是产科最常见的严重并发症之一，目前仍是我国产妇死亡的首位原因[1]，能否早期判断、正确处理与预后密切相关。为筛查产后出血的高危孕产妇，采取及时有效的预防措施，降低产后出血的发生率，我院应用“产后出血预测评分表”对孕产妇进行评分，并评价其预测产后出血的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008年6月至2013年10月住院分娩的产妇中，符合产后出血诊断标准[1]者200例(出血组)，年龄(28.69±3.95)岁；孕(39.02 ±0.63)周。同时随机抽取本院同期无产后出血产妇200例为未出血组，年龄(27.14±2.27)岁；孕(39.53±0.45)周。两组孕妇年龄、孕周具有可比性(P>0.05)。

1.2 评分方法

采用全国产后出血防治协作组制定的评分标准进行评分。预测评分因素分为 ：①产前评分。宫高、人流史、血小板计数、有无妊娠期高血压疾病、是否合并影响凝血机制疾病、有无前置胎盘或胎盘早剥。②产时评分。产程是否延长、分娩方式、第三产程时间。见表1。

表1 产后出血预测评分表

1.3 出血测量方法

采用容积法和称重法。①阴道分娩：胎儿娩出及羊水流尽后立即置专用集血盘于产妇臀下收集2 h阴道流血量，用量桶测量记数；产后2h以后用产妇纸计算；同时前后称重24h内产妇使用的会阴垫，以比重1.05折算成毫升数[1]。②剖宫产：剖宫产分娩出血量为术中人工破膜吸净羊水后，负压瓶中的血量，术中所用纱布、布巾按称重法计算，术毕回病房后出血量计算同阴道分娩。

1.4 统计学处理

利用Excel建立数据库，采用SPSS16.0软件进行统计分析，用平均值和标准差表示计量资料，组间比较采用t检验。诊断能力采用ROC曲线、敏感性、特异性、一致率和约登指数评价，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组评分情况

出血组的评分为(6.79±1.54)分，明显高于未出血组(4.64±1.32)分，差异有统计学意义，t=8.381，P=0.000。

2.2 ROC分析

评分标准预测产后出血的ROC曲线下面积为0.709(95%CI：0.658-0.760)，与随机面积0.5相比较有统计学意义。将约登指数最大(0.33)时作为诊断界点，其预测产后出血的敏感度、特异度、一致率分别为72.5%、60.5%和66.5%。见图1。

图1 ROC曲线

3 讨 论

“产后出血预测评分表”包括妊娠期高血压疾病、宫高、人流史、血小板计数、有无影响凝血机制疾病、有无前置胎盘或胎盘早剥、产程是否延长、分娩方式8个因素。该评分表是一种应用较普遍的筛查产后出血高危人群的工具。由于能在孕期及早了解产后出血的相对危险度，并及时矫治动态因素，故对降低产后出血的发生有一定价值。有文献报道，评分值越高产后出血发生率就越高[2，3]。本组结果表明，出血组的评分(6.79±1.54)分，明显高于未出血组(4.64±1.32)分，差异有统计学意义(P=0.000)。ROC曲线是全面评价预测价值的高级统计方法。一般认为ROC曲线下面积0.5～0.7时，预测的准确性较低，0.7～0.9时，表示预测准确性中等，0.9以上表示预测的准确性高[4]。本资料ROC曲线下面积为0.709(95%CI：0.658～0.760)，与随机面积0.5相比较有统计学意义。将约登指数最大(0.33)时作为诊断界点，其预测产后出血的敏感度、特异度、一致率分别为72.5%、60.5%和66.5%，提示应用“产后出血预测评分表”预测产后出血的效能中等。

有文献[5，6]报道，妊娠期高血压疾病患者产后出血发生率高达28%，特别是中、重度妊娠期高血压疾病可同时引起不同程度的凝血功能异常，使得产后出血量增多。前置胎盘或胎盘早剥与产后出血显著正相关[7]，在均衡了混杂因素的影响后，有前置胎盘或胎盘早剥产妇产后出血的风险是非前置胎盘或胎盘早剥产妇的3.014倍(95%CI：1.925～4.862)[8]。业已肯定前置胎盘或胎盘早剥与产妇的药物流产和人工流产次数高度相关[9]。孕前流产次数越多或多次吸宫、刮宫过深损伤子宫内膜及其浅肌层可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，因代偿性扩大胎盘面积或增加覆盖深度以摄取足够营养，使胎盘粘连，甚至植入发生率增加。另一种可能，子宫面积受损减少，可引起胎盘面积增加或发生异位形成前置胎盘，发生产后出血的几率也相应增加。相关研究显示，在校正了其它混杂因素的影响后，流产次数每增加1次，产后出血的风险增加1.885倍(95%CI：1.265～3.223)[10，11]。因此，要坚决贯彻计划生育国策，对育龄妇女，加强计划生育宣教，尽量避免计划外妊娠，减少多孕多产及多次宫腔操作，以预防胎盘因素导致的产后出血。同时应将有前置胎盘或胎盘早剥的孕妇作为产后出血的高危人群，分娩时必须制定合理的终止妊娠方式，并重点加以监护。李彩霞[12]等报道，无明确手术指征的剖宫产产妇平均产后出血量(390±23)ml，与同期经阴道分娩的100例产妇平均产后出血量(300±35)ml相比，差异具有统计学意义(P<0.01)。尹保民[13]亦报道，剖宫产产后出血的发生率明显高于阴道分娩(P<0.01)，除产后2h内最易发生出血外，产后2～24h出血发生率也高于阴道产。原因是目前选择性剖宫产手术较多，而选择性剖宫产未经试产，宫颈口未充分扩张，宫腔血块排出不畅，易导致宫腔积血，而积血本身又影响子宫收缩，更加重宫腔的出血。因此，应加强宣教，使孕妇树立正确的分娩观，同时加强接产人员基本助产技术培训，给孕产妇充分试产机会，减少产后出血的发生。第三产程时间与产后出血之间有明显的关系[14]，第三产程时间越短，子宫收缩越强，胎盘剥离娩出越快，子宫出血量也就越少，且当第三产程大于10min时，产后出血量明显增加，大于20min时增加更明显。胎盘娩出时间延长的原因是胎盘剥离后由于子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩力不良，无力将胎盘排出，滞留在宫腔影响子宫收缩，造成出血[15]，无疑重视第三产程的处理可减少产后出血量。

综上所述，产科工作者不但要大力加强孕前、孕期保健和宣教活动，还要认真正确评分筛查出高危人群，更要熟练掌握产后出血防治技术，在预测评分同时实施一系列防治措施，提高预测评分价值，以便有效地减少产后出血的发生，降低孕产妇死亡率。

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