后腹腔镜治疗肾盂单发较大结石分析

刘 洁 丁德刚 刘建军

后腹腔镜治疗肾盂单发较大结石分析

刘 洁 丁德刚 刘建军

目的 探讨后腹腔镜肾盂切开取石术治疗肾盂单发较大结石的临床效果。方法 肾盂单发较大结石患者51例, 均为肾外型肾盂, 采用后腹腔镜肾盂切开取石术, 分析手术各相关指标及并发症的发生情况。结果 51例均一期手术成功, 无中转开放手术病例, 平均手术时间为(139.24±34.21 )min,平均出血量为(56.43±13.17 )ml, 无输血病例, 结石清除率为100%, 术后发热率为3.92%, 术后平均住院日为(4.87±0.71)d, 术后肾功能较术前差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 对于良好选择的病例, 后腹腔镜肾盂切开取石术具有出血少、结石清除率高、术后并发症少等优势, 可作为肾盂单发较大结石的可选术式。

肾盂结石；腹腔镜；肾盂切开取石术

腹腔镜技术已涵盖泌尿外科的各个领域, 并日益取代传统开放手术在泌尿外科的治疗地位。后腹腔镜肾盂切开取石术(laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy, LRP)因其操作的复杂性及较长的学习曲线, 在临床上运用较少。然而, 对于一些良好选择的特殊病例, 后腹腔镜肾盂切开取石术仍有其独特优势［1］。本文回顾本院临床病例资料, 探讨该术式在肾盂单发较大结石中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2006年3月～2013年9月收治的单侧肾盂单发较大结石(直径≥2.5 cm, 且表面积≥5 cm2)患者51例, 其中男41例, 女10例, 平均年龄(39.28±6.47) (27～55)岁, 结石大小(6.98±0.95)(5.1～9.18)cm2, 合并泌尿系感染8例, 既往体外冲击波碎石术(ESWL)失败7例。经皮肾镜失败5例, 肾后外侧结肠1例。均为肾外型肾盂, 肾积水为轻—中度。除常规手术禁忌证外尚需排除以下方面：①既往有患侧肾脏手术史或复发性肾盂肾炎病史；②合并先天畸形者；③病理性肥胖者。合并泌尿系感染的患者均在感染纠正后方行手术治疗。

1.2 手术方法 气管插管全麻达成后, 取健侧卧位, 抬高腰桥, 常规消毒铺巾。于患侧腋后线12肋缘下纵形切开2.0 cm, 血管钳钝性分离肌层, 撑开腰背筋膜, 伸入食指推开腹膜, 经该切口放入自制气囊, 充气500～700 ml, 维持 3～5 min后放气拔除, 扩张后腹腔间隙；经该点以食指为引导于腋中线髂嵴上方一横指和腋前线肋弓处作穿刺通道, 分别置入10 mm及12 mm(左侧卧位时)或5 mm(右侧卧位时)Trocar,腋后线切口置入12mm Trocar。注入CO2气体, 维持气压在10～15 cm H2O( 1 cm H2O=0.098 kPa)。Trocar分别置入操作器械, 清理腹膜外脂肪, 寻及腰大肌、腹膜折返等标志, 切开肾周筋膜, 于腰大肌前方间隙寻及输尿管并游离至肾盂,充分游离后切开肾盂并钳出结石。置入F6双J管1根并以4-0可吸收线间断缝合肾盂切口。经腋后线切口取出结石,经腋中线切口置入腹膜后引流管1根, 退Trocar, 逐层关闭切口。一般术后3～5 d拔除腹膜后引流管, 术后6～8周拔除双J管。

1.3 观察指标 统计术中(手术平均时间、平均失血量)及术后(平均住院日、输血率、发热率、结石清除率)各临床相关数据, 对比术前术后血肌酐变化。结石表面积计算公式：结石长径×宽径×π×0.25(π=3.14159)［2］。结石清除及结石残留判断标准以结石残渣≤4 mm为结石清除(无临床意义残留碎片, CIRF), 以结石残渣＞4 mm为结石残留, 需结合出院前的KUB检查及术后3个月的CT复查结果综合判定,并以术后3个月的CT检查结果为最终判定标准。

2 结果

本组51例均成功实施手术, 平均手术时间为(139.24± 34.21) min, 平均出血量为(56.43±13.17 )ml, 无输血病例,结石清除率为100%, 术后平均住院日为(4.87±0.71)d, 术后发热率为3.92%, 术后肾功能较术前差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均至少随访6个月, 未出现尿漏、输尿管狭窄等严重并发症。

3 讨论

对于肾盂较大结石, 除传统的开放手术由于创伤较大而基本不再使用外, 临床上可供选的的手术方案有腹腔镜及经皮肾镜手术。

LRP诞生之初, 因学习曲线较长此术式在临床很少应用, 仅见于腹腔镜经验丰富的泌尿外科工作者和较大的医疗中心, 但其具有创伤小, 安全性高等优势, 亦是泌尿系结石治疗的有效手段。近年来, 由于腹腔镜的普及及技术的成熟,越来越多的医疗机构可常规开展此术式。本研究回顾性分析我院肾盂单发较大结石(直径≥2.5 cm, 且表面积≥5 cm2)临床资料, 旨在探讨LRP在肾盂单发较大结石中的治疗地位。

Meria等［3］的研究表明, 对于直径＞2 cm的肾盂结石,经腹腔肾盂切开取石术的平均手术时间为129 min。本组研究选择的病例结石较大, 平均手术时间为(139.24±34.21) min, 与其结果相近, 所不同的是本研究选择了后腹腔入路,操作空间的狭小, 更增加了手术治疗的难度。因此, 熟练的腹腔镜操作是保证手术顺利实施的关键。

报道显示经皮肾镜手术整体输血率约为11.2%～17.5%,其中约0.8%的难治性出血需行血管造影介入栓塞治疗［4］。LRP切开的是肾盂, 避免了经皮肾镜通道建立对肾实质的损伤, 减少了术中、术后的出血风险。本组平均出血量为(56.43±13.17) ml, 无输血病例, 手术效果良好。

结石清除率是判断手术成功的关键指标, LRP可完整游离并取出肾盂结石, 对于单个结石可一次性清除。本组单发较大结石清除率为100%, 亦体现出LRP的优势。由于经皮肾镜需将结石击碎后吸出或冲出, 碎石过程中毒素及致热源的吸收增加了患者发热的发生率并导致结石残留机会的增加。研究表明, 经皮肾镜术后总体发热率为23%～25%［5］,其中有极少数病例(1%～2%)可进展为脓毒血症或感染性休克［6］。Tefekli等［7］选取表面积＞4 cm2的单发肾盂结石52例, 结果表明后腹腔镜肾盂切开取石的结石清除率明显高于经皮肾镜的结石清除率(100% VS 88.4%)。本组发热率为(2/51, 3.92%), 明显低于经皮肾镜的总体发热率, 未出现感染性休克病例。

对于异位肾、马蹄肾、肾后或肾后外侧结肠等先天发育异常者LRP亦有其独特优势［8-10］。本组有1例肾后外侧结肠患者成功实施了手术治疗。对于合并肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)的患者, 在不增加手术风险的情况下可同期处理［11］。

尿漏及输尿管狭窄是LRP术后的严重并发症, 本组随访6月, 未出现上述严重并发症, 推测可能与良好的病例选择有关, 另外术者成熟的腔镜缝合技术是手术成功的关键。

总之, 对于一些良好选择的肾盂单发较大结石患者, LRP具有出血少、结石清除率高、术后并发症少、平均住院日低等优势, 可作为其治疗的可选术式在临床应用。

［1］ Desai RA, Assimos DG.Role of laparoscopic stone surgery.Urology, 2008, 71(4):578-580.

［2］ Lam HS, Lingeman JE, Russo R, et al.Stone surface area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment.J Urol, 1992, 148 (3 Pt 2):1026-1029.

［3］ Meria P, Milcent S, Desgrandchamps F, et al.Management of Pelvic Stones Larger than 20 mm: Laparoscopic Transperitoneal Pyelolithotomy or Percutaneous Nephrolithotomy? Urol Int.2005, 75(4):322-326.

［4］ Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.

［5］ Wen C, Nakada SY.T reatment selection and outcomes: Renal calculi.Urol Clin North Am, 2007, 34(3):409-419.

［6］ Mariappan P, Smith G, Bariol SV, et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: A prospective clinical study.J Urol, 2005, 173(5):1610-1614.

［7］ Tefekli A, Tepeler A, Akman T, e t al.The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones.Urol Res, 2012, 40(5):549-555.

［8］ Salvad ó JA, Guzmá n S, Trucco CA, et al.Laparoscopic pyelolithotomy: optimizing surgical technique.J Endourol, 2009, 23 (4):575-578.

［9］ Rais-Bahrami S, Friedlander JI, Duty BD, et al.Difficulties with access in percutaneous renal surgery.Ther Adv Urol, 2011, 3(2): 59-68.

［10］ Sasaki Y, Kohjimoto Y, Nis hizawa S, et al.L aparoscopic pyelolithotomy in a horseshoe kidney.Hinyokika Kiyo, 2012, 58(2): 87-91.

［11］ Stein RJ, Turna B, Nguyen MM, et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy: technique and outcom es.J Endourol, 2008, 22(6):1215-1251.

Laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stone

LIU Jie,DING De-gang, LIU Jian-jun. Department of Urology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy (LRP) in the management of solitary large renal pelvic stones.Methods Setected 51 patients with solitary large renal pelvic stones and treated by LRP.We analyzed the occurrence of the relevant indicators and surgical complications.Results All of the 51 patients were down by LRP once successfully, and none of them conversion to open surgery.Without blood transfusion, the mean operative time was (139.24±34.21)min, mean estimatedblood loss was (56.43±13.17)ml, mean postoperative hospital stay was (4.87±0.71)d , rate of postoperative fever was 3.92%, and stone-free rate was 100%.Compared with before surgery no significant difference was found in renal function.Conclusion W ith the advantage of les s bleeding, high s tone-free rate, less postoperative complications and lower postoperative hospital stay, LRP is another feasible surgical technique for well-selected patients with large renal pelvic stones.

Renal pelvic stone; Laparoscope; Pyelolithotomy

2014-04-10］

450003 郑州, 河南省人民医院泌尿外科