伴严重腹泻的急性阑尾炎误诊体会

李 恒 郝余庆 彭代良 寇玉彬

伴严重腹泻的急性阑尾炎误诊体会

李 恒 郝余庆 彭代良 寇玉彬

目的 探讨严重腹泻为首发症状的急性阑尾炎误诊的原因和过程。方法 回顾分析1998年5月～2013年11月收治19例的临床资料。结果 19例首诊为急性胃肠炎, 手术确诊均为急性阑尾炎, 12例已穿孔坏疽, 7例化脓性阑尾炎。入院至手术时间为4～48 h, 平均17.5 h, 出现腹膜炎体征为手术探查指征。结论 认真询问病史、系统体检、综合分析及完善的辅助检查结果可能减少以严重腹泻为首发症状的急性阑尾炎误诊误判, 对此类病例值得急诊外科医师的重视。

腹泻；急性阑尾炎；误诊；检查

急性阑尾炎在临床上是最常见的外科急腹症, 以转移性右下腹疼痛主诉的典型病例诊断容易。然而复杂情况容易与急性胃肠炎、急性胰腺炎、妇科疾病、溃疡病穿孔等相混淆,其误诊率为9%～36%［1］。本院自1998年5月～2013年11月收治19例以严重腹泻为主要症状的临床病例资料, 首诊误诊为急性胃肠炎的患者分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1998年5月～2013年11月收治19例患者,年龄20～61岁, 平均37岁。以严重腹泻为首发症状, 水样泻, 5～10次, 最多20余次, 13例疑有不洁饮食后发生。入院后至手术时间为4～48 h, 平均17.5 h。

1.2 临床表现 其中19例首发症状均为腹泻, 主诉伴有上腹部、脐周疼痛13例, 下腹痛6例, 均无转移性右下腹痛的经典主诉；入院时伴畏寒、发热6例, 体温最高39.4℃, 白细胞计数增高19例, C-反应蛋白增高12例, 大便常规异常3例(隐血+～++), 小便异常9例(红细胞5～15), 均提示不同程度的腹腔积液, 最多50 mm×35 mm；腹部CT：14例回盲部肠壁增厚, 不同程度渗液, 其中5例可见阑尾粪石梗阻,余未见明显异常。腹部立位片均表现不同程度的肠腔积液。

1.3 查体及辅助检查 入院当时查体有均有广泛腹部压痛, 12例腹部压痛集中在脐部以下, 5例集中右侧腹痛, 麦氏点区均有不同程度压痛, 保守处理后4～48 h, 平均17.5 h出现腹膜炎体征, 行腹腔穿刺9例, 3例抽得少许脓液, 余手术探查均发现腹腔脓液。

2 结果

19例首诊误诊为急性胃肠炎的病例均行剖腹探查术, 术中见12例阑尾已穿孔坏疽, 7例阑尾附有脓苔, 术后放置引流, 住院时间7～14 d, 术后切口感染5例, 予切口敞开换药引流后愈合。19例患者均治愈出院。

3 讨论

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症, 以转移性右下腹疼痛主诉的典型病例诊断容易, 临床典型急性阑尾炎约占70%～80%。急性阑尾炎临床表现可有胃肠道反应, 症状主要是恶心、呕吐。急性阑尾炎合并腹泻并不少见［2］, 多为水样泻。阑尾化脓穿孔后盆腔脓肿形成, 盆腔炎症刺激直肠可有腹泻表现。本组病例来说, 腹泻为首发症状, 而且术前可疑不洁进食后发生, 发病时间较长, 腹泻原因易归结于胃肠炎导致胃肠功能紊乱, 导致首诊误诊。该组患者误诊主要考虑以下原因：①临床症状极不典型, 以腹泻为主要症状(其中13例患者主诉有疑似不洁饮食史；②无典型的转移性右下腹疼痛,或右下腹固定疼痛症状；③腹部查体不典型, 多数患者腹部压痛广泛, 出现腹膜炎体征后诊断更加困难；④缺乏有效的辅助检查, 血、尿常规、X线、B超等检查均能为阑尾炎的诊断提供参考, 虽有作者提出CT的诊断较为可靠, 但读片者的经验和判断, 往往影响诊断的准确率, 早期单纯性阑尾炎仍没有可靠的辅助检查手段为诊断提供依据；⑤临床医生本身临床经验及对不典型阑尾炎的认识不足, 临诊思路不广,疏忽或主观片面也是造成误诊的主要原因之一。

为避免今后实践工作中出现类似误诊病例, 总结以下经验教训：①认识到阑尾炎的诊断并不简单, 误诊率很高, 思想上重视此疾病的诊断；②阑尾炎发病早期, 临床表现不明显, 阑尾区的压痛是诊断的关键, 无论是否存在转移性右下腹疼痛的主诉；疾病进展期, 右下腹麦式点压痛依然是最明显的, 压痛点始终固定；③诊断不明确时, 要动态密切观察病情变化, 进行多种必要检查和检验, 尽可能得到有价值的信息来排除其他疾患；④有手术指证时, 即刻手术探查, 最好采取右下腹部探查切口, 利于术野良好暴露；充分引流,利于患者术后恢复。

［1］ 李荣.外科疾病误诊治与防范.北京:科学技术文献出版社, 2004:155.

［2］ 胡剑飞.21例急性阑尾炎合并腹泻患者临床分析.医学信息, 2011(2):436.

2014-05-27］

201900 上海中医药大学附属曙光医院宝山分院

寇玉彬