腹腔镜胆囊切术术中转开腹相关因素研究

王志伟 高超英

·论著·

腹腔镜胆囊切术术中转开腹相关因素研究

王志伟 高超英

目的本研究旨在探讨腹腔镜胆囊切除术术后转开腹的相关因素及转开腹的最佳时机。方法收集腹腔镜胆囊切除术患者139例，其中31例术中转开腹，对其临床资料及手术情况进行回顾性分析，对相关因素进行统计分析，并对转开腹时机及预防措施进行探讨。结果本研究共139例患者，其中31例需要术中转开腹，占22.3%，所有患者经过积极治疗，均能取得预期的疗效，无1例严重并发症发生，无1例死亡。本研究31例术中转开腹患者，原因包括胆囊三角区严重粘连导致解剖结构混乱15例、腹腔广泛粘连导致无法建立气腹8例、术中大出血2例、胆囊萎缩并局部解剖结构混乱3例、慢性胆囊炎合并胆囊胃肠瘘3例。31例中转开腹患者中，主动开腹19例，强迫开腹12例。<10年、10～15年、≥15年手术经验的医生中转开腹率分别为38.8%、13.7%、12.8%，随着手术医生工作经验越丰富，其中转开腹率越低。结论腹腔镜胆囊切除术应严格把握适应症，术前完善相关检查，能极大避免术中开腹，而把握好术中开腹的时机，能大大减少腹腔镜胆囊切除术并发症的发生，提高临床疗效。

腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；相关因素

随着术式、硬件技术的发展，腹腔镜胆囊切除术得到极大的发展，已经广泛应用于临床，且其适应症范围也不断得到扩大，但是内镜操作空间小，部分手术依然受限，往往由于术前评估不足、检查不明确等原因，导致腹腔镜胆囊切除术不能顺利完成，而需要术中转开腹手术[1]。随着腹腔镜胆囊切除手术经验的积累及术式的改进，术中开腹率逐年下降，本研究对我院术中转开腹的相关因素进行回顾性分析，拟探索其针对性的预防措施，从而未临床适应症的把握提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院行腹腔镜胆囊切除术患者139例，其中男69例，女70例；年龄29～61岁，平均年龄(51±5)岁。既往有腹部手术史19例，既往有胰腺炎21例，既往慢性胆囊炎31例。患者病因包括急性胆囊炎29例，慢性胆囊炎急性发作31例，胆囊结石28例，萎缩性胆囊炎21例，胆囊息肉30例。其中11例患者有糖尿病，3例患者有冠心病，5例患者有原发性高血压。患者临床症状包括腹痛、恶性、呕吐、腹部不适等。所有患者均无严重循环及呼吸系统疾病，无恶性肿瘤病史，所有患者1年内无腹部手术病史。

1.2 手术方法 本研究腹腔镜胆囊切除术采用常规四孔法进行手术，进镜孔位于脐上1 cm，局部作弧形切口，然后放置腹腔镜，观察腹腔内部情况，确定无明显损伤后行人工气腹，并在剑突下1 cm处、右乳头下1 cm处、右腋前线与右肋交界处下1 cm三处作约1 cm的切口，分别放置腹腔镜手术操作器械。置入腹腔镜后探查胆囊三角区，分离胆囊管及动脉，然后分别对其进行夹闭离断，然后用分离钳将胆囊钳住并退镜取出。对于无法完成腹腔镜手术的患者采取术中开腹处理，中转后分离解剖结构，充分显露胆囊动脉、胆囊管等结构，胆囊三角区的解剖应尽可能清晰，然后距胆总管0.5 cm处进行胆囊管结扎并离断，同时对胆囊血管进行离断结扎。术中应尽量注意对肝脏、胆总管及肝总管的保护，确保其正常结构。如术中出现胆道损伤，应行胆道探查并术后T管引流。

2 结果

本研究共139例患者，其中31例需要术中转开腹，约22.3%，所有患者经过积极治疗，均能取得预期的疗效，无1例严重并发症发生，无1例死亡。

2.1 相关因素 本研究31例术中转开腹患者，原因包括胆囊三角区严重粘连导致解剖结构混乱15例、腹腔广泛粘连导致无法建立气腹8例、术中大出血2例、胆囊萎缩并局部解剖结构混乱3例、慢性胆囊炎合并胆囊胃肠瘘3例。31例中转开腹患者中，主动开腹19例，强迫开腹12例。

2.2 常规腹腔镜胆囊切除术中转开腹与操作医师临床经验相关情况 <10年、10～15年、≥15年手术经验的医生中转开腹率分别为38.8%、13.7%、12.8%，随着手术医生工作经验越丰富，其中转开腹率越低。见表1。

表1 术中转开腹临床资料 例

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，已经成为胆囊切除首选的术式[2]，但是往往临床忽略了术前评估及相关的检查，对其手术难度预计不足，导致被动的术中转开腹，增加了患者手术风险及并发症的发生率[3]。因此本研究对其导致术中转开腹的相关因素进行总结分析，并探索相对应的预防措施，从而为临床手术评估提供客观依据。

腹腔镜胆囊切除术经过术式及硬件的改进，已经成为一种较为成熟的技术，但是由于胆囊解剖结构变异、粘连等因素，导致术中转开腹时有发生[4]。本研究31例术中转开腹患者，原因包括胆囊三角区严重粘连导致解剖结构混乱15例、腹腔广泛粘连导致无法建立气腹8例、术中大出血2例、胆囊萎缩并局部解剖结构混乱3例、慢性胆囊炎合并胆囊胃肠瘘3例。其中各种原因导致的胆囊三角区解剖结构混乱是最主要的原因。本研究发现，急性或慢性胆囊炎的患者胆囊壁水肿明显，往往容易导致局部解剖结构不清，无法清晰分离血管、胆管及胆囊，增加了手术的风险和难度，如果强行手术，容易导致胆瘘、大出血等严重并发症的发生，本研究中有2例患者均为术中损伤血管导致大出血，从而需要中转开腹进行治疗。此外，肥胖的患者导致胆囊三角区有大量脂肪沉积，也一定程度的影响了局部结构的分离，在分离过程中增加了损伤血管、胆管的机率，也增加了术中转开腹的机率。腹腔广泛粘连是另外一个导致术中转开腹的主要因素，尤其是有腹部手术病史的患者，腹腔粘连明显，导致无法人工气腹，大大缩小了手术的视野，导致无法完成腹腔镜手术，对于此类患者应该果断采取开腹手术，盲目分离往往导致损伤脏器、血管和胆管，导致严重并发症的发生。术中大出血往往是手术适应症把握不够严谨、手术经验不足导致的，这种情况应该立即开腹手术，避免患者出血过多而导致休克。胆囊萎缩的患者不在少数，由于是有长期慢性胆囊炎的患者，因此术前影像学的检查尤为重要，对胆囊体积过小的患者，应该严格把握适应症，避免术中开腹的被动。慢性胆囊炎合并穿孔的患者较为少见，其临床症状较为明显，应该术前行CT或MRI检查，对其腹腔情况进行全面评估，不能贸然采取腹腔镜进行手术。胆囊管的解剖变异也会容易导致误操作，应该引起临床重视。除此之外，本研究认为术者的经验与术中开腹率有直接的关系，<10年、10～15年、≥15年手术经验的医生中转开腹率分别为38.8%、13.7%、12.8%，随着手术医生工作经验越丰富，其中转开腹率越低。

虽然腹腔镜胆囊切除术中开腹有其客观的原因，但如果采取针对性的措施，应该能极大的避免被动开腹。(1)术者的经验和水平尤为重要，尤其是对患者术前的评估和全面检查，对手术适应症的把握，这都有主观的因素。此外手术经验也需要逐步累积，并且要有大量的常规开腹经验，对腹腔镜手术有积极作用。因此，应该在术前小组讨论，严格商讨适应症及可能遇到的情况，避免盲目手术。(2)对胆囊三角区术前分析。随着科技的发展，现在的CT和MRI等大型设备的图像分辨率较高，对胆囊及周边区域的细微结构显示能力较强，应该与相关科室充分沟通，对局部及腹腔粘连程度、胆囊位置、胆管变异情况有充分、完整的认识，能极大避免术中开腹的发生率。

腹腔镜胆囊切除术虽然有其局限性，但只要严格把握适应症，术前完善相关检查，能极大避免术中开腹，大大减少并发症的发生，提高临床疗效。

1 谢彦涛,李振峰,霍仁杰.腹腔镜下胆囊切除中并发出血情况的预防和治疗.医药论坛杂志,2011,32:143-144.

2 沈汉斌，刘光宗．腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素Logistic分析．腹部外科，2004，17：93-94.

3 姚贵明,赵广会.急性胆囊炎-胆囊结石嵌顿患者腹腔镜切除效果观察.现代中西医结合杂志,2012,21:969-970.

4 于洪武,戴亚伟,张芸.腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例分析.肝胆胰外科杂志,2008,22:78-79.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.033

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R 657.4

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1002-7386(2014)04-0557-03

2013-08-14)