悬吊辅助下隐瘢痕法腹腔镜阑尾切除术临床分析

， ，,，

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普通外科，江苏 宿迁 223800)

自1983年德国医师Semm首次报道腹腔镜下阑尾切除术[1]以来，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)已在临床广泛开展，因其诸多优点，现已成为外科医生和阑尾炎患者首选的术式。随着人们对手术的要求越来越高，尽量隐藏手术瘢痕也成了外科手术研究的重点。我们为本院收治的27例患者采用悬吊辅助下隐瘢痕两孔腹腔镜阑尾切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共27例，其中男15例，女12例；年龄最小16岁，最大73岁，平均43岁，发病时间2～76 h。临床病史：剖宫产手术史5例(横切口)，余均无下腹部手术史。急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎13例，急性坏疽穿孔性阑尾炎7例(穿孔部位距阑尾根部1 cm以外)，慢性阑尾炎2例。合并肠粘连2例，合并回肠憩室1例。

1.2 手术方法

术前准备肛瘘手术所需无菌银质探针，所有患者术前禁食6 h，留置尿管。手术均采用气管插管全身麻醉，脐部上缘做10 mm皮肤横行切口，穿刺进腹，建立CO2气腹，压力维持在10～15 mmHg，置入10 mm Trocar，进入腹腔镜，作为观察孔，患者取头低脚高位，手术台向左倾斜15°～20°，于耻骨联合上3 cm偏左侧置入10 mm Trocar，作为操作孔，放入无损伤肠钳进行全面探查，吸出脓液或腹腔渗液，找到阑尾，分离其与周边的粘连，于阑尾体表投影处做一个2 mm小切口，将银质探针插入腹腔内，用抓钳将其弯成鱼钩状，用分离钳在阑尾中远端系膜无血管区，分出间隙，将阑尾放入钩内，向腹壁悬吊阑尾，根据术中需要，前后左右调整方向(图1a、b)，采用电凝离断阑尾系膜，直至根部，腔外打结法处理阑尾根部(图1c)，距结扎远端约0.5 cm切断并电灼阑尾残端(图1d)，冲洗术野，分离钳将探针旋直，撤出探针，将阑尾放入标本袋，连同10 mm Trocar一并取出。探查腹腔有无活动性出血，无肠管损伤后，释放气腹，清洗并关闭切口。根据术中情况，决定是否放置引流管，如需放置引流管可经主操作孔放置(图1e)。

2 结果

27例患者均顺利完成手术，顺行切除21例，逆行切除6例，手术时间25～100 min，平均45 min，术中出血10～50 mL，平均20 mL，住院3～8 d，平均4 d，全组无腹腔、腹壁或穿刺孔感染，无出血、肠瘘等并发症出现，所有患者痊愈出院，2周后复查，腹壁穿刺痕迹消失，切口瘢痕不明显。

3 讨论

阑尾炎是外科常见病，传统开腹阑尾切除术，因其切口小、术野差，很难全面探查腹腔，尤其对于腹壁脂肪肥厚的患者，更是困难。手术切口感染率高，且易发生肠粘连及肠梗阻。而腹腔镜技术因其创伤小、康复快、切口感染率低、住院时间短等优点[2]，现已成为治疗急慢性阑尾炎的常规手术[3]。

a：用探针勾起阑尾；b：探针可根据手术需要舒展阑尾系膜；c：外结内扎法处理阑尾根部；d：残端予电凝灼烧，预防残株炎的发生；e：从主操作孔置入引流管

图1悬吊辅助下隐瘢痕两孔腹腔镜阑尾切除术

我国最早报告腹腔镜阑尾切除术为1993年，临床常见三孔法与两孔法[4-6]，单孔法因操作相对复杂，困难，临床应用较少。传统的两孔法，实际上为腹腔镜辅助下阑尾拖出切除术，对于阑尾系膜短缩，肥厚，粘连异位等，两孔法则受到很大限制[7]。本文通过探针悬吊辅助两孔术式行阑尾切除术，即将探针于阑尾体表投影处穿入腹腔。多数情况下，此穿刺点位于麦氏点外侧靠近右侧髂嵴。将阑尾勾起，这样既可以将阑尾悬吊固定，又可以向各个方向旋转，根据手术需要舒展阑尾系膜，便于术中操作。此外，银质探针引出体外后可以将探针在体外按需要固定于腹壁上，不额外增加助手及腹壁损伤。国内也有采用一次性注射器针头带丝线行腹腔镜手术悬吊方法的报道，与此方法类似[8]。随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕(scarless surgery)手术成为人们追求的新目标[9]。我们将操作孔选取在耻骨联合上3 cm偏左侧1 cm处，术前排空膀胱尿液，腔镜引导下置入Trocar，避免损伤膀胱。因此处位于阴毛区，且位置较低，易被阴毛及内裤遮盖。对于阑尾系膜的处理，我们用剪刀锐性剪开系膜两侧的浆膜后，予电凝切断处理阑尾系膜，直至根部。电凝法有单极和双极电凝法，Davila等[10]认为单极电凝安全、快速、不增加风险和并发症。Vettoretto等[11]则认为双极电凝经济可靠，但要求电凝空间较大,本组27例均采用单极电凝法。无论采取哪种办法，离断阑尾系膜，都要紧贴阑尾离断阑尾系膜，这样避免切除的阑尾含有较多的系膜，而难以从戳孔取出[12]。离断阑尾系膜对于术中术野不清，可以少许开放Trocar排气孔，排除电凝所致焦烟。少许渗血，可从操作孔置入1/3干纱布，蘸干血液，术野清晰后操作。分离好阑尾系膜后，采用外结内扎法处理阑尾根部，残端予电凝灼烧，预防残株炎的发生。整个手术过程中，没有使用钛夹、锁扣夹、超声刀等，一方面可以避免异物反应，另一方面可以节省手术费用。限制LA发展的原因除观念及腔镜技术外，手术费用高也是重要原因之一[13]。目前，更多的前瞻性随机对照研究表明略高的手术费用可以通过较快的恢复工作、缩短住院时间来抵消[14]。对于需要放置引流者可从主操作孔置入。对于临床中根部坏疽穿孔性阑尾炎等病情较重，无法套扎时，则需要增加戳孔或中转开腹。

[参考文献]

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[2] Shaikh AR,Sangrasi AK,Shaikh GA.Clinical outcomes of laparoscopic versus open appendectomy[J].JSLS,2009,13(4)：574-580.

[3] 雷 晓，余佩武，曾东竹，等.腹腔镜阑尾切除术学习曲线模式分析和临床意义[J].中华消化外科杂志，2010,9(6)：418-420.

[4] 吴云林.消化内镜操作技巧[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993:179.

[5] 舒伯荣，张克难，聂传庚，等.腹腔镜阑尾切除术1261例报告[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(1):38-39.

[6] 唐向东，唐树五，王 奎，等.腹腔镜辅助下两孔法阑尾切除术[J].腹腔镜外科杂志,1998,3(1):41-42.

[7] 曹正东.腹腔镜拖出式阑尾切除术的初步经验[J].局解手术学杂志，2013，22(5)：526-527.

[8] 孙 轶，梁天伟，卢永刚,等.简易腹腔镜阑尾手术悬吊法的临床应用研究[J].局解手术学杂志，2011,20(6)：609-611.

[9] 朱江帆.经脐入路内镜手术：腹部无瘢痕手术的另一途径[J].腹腔镜外科杂志, 2009,14(1):48-49.

[10] Davila D,Russek K,Morris E,et al.Laparoscopic appendectomy:vascular control of the appendicular artery using monopolar cauterization versus clips[J].Laparoendosco Advan Sur Tech,2012,22(2):165-167.

[11] Vettoretto N,Gobbi S,Corradi A,et al.Consensus conference on laparoscopic appendectomy:development of guidelines[J].Colorect Dis,2012,13(7):748-754.

[12] 江 鸣，蔡兆辉，汤永胜，等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].中国内镜杂志,2012,18(10):1105-1107.

[13] 邵 华，孙 威，孙 杰，等.肥胖患者行腹腔镜与开腹阑尾切除术疗效的对比研究[J].中华普通外科杂志,2012,27(6):491-494.

[14] Cash CL,Franzee RC,Abernathy SW,et al.A prospective treatment protocol for outpatient laparoscopic appendectomy for acute appendicitis [J].J Am Coll Surg,2012,215(1):101-105.