超声造影在经皮肺穿刺活检肺周围型病变中的临床研究

黄伟俊 邱懿德 黄 婷 简国亮 陈志妍

随着彩色多普勒超声诊断技术的发展，彩超引导下肺周围性占位病变的穿刺活检术作为一种简便、微创的方法，临床应用已日趋广泛[1-4]。但当病变较大(直径>5 cm)或靠近心包时，由于病变内部的缺血坏死、肿瘤乏血管及心脏搏动等因素，彩色多普勒超声常常不能反映出病变真实的血流信号情况，给穿刺操作带来一定的盲目性。本研究旨在超声造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)引导下经皮肺穿刺活检，探讨CEUS在经皮肺穿刺活检肺周围型病变中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选择38例2010年8月至2011年12月入住我院的患者，其中男性23例，女性15例，年龄31～85岁，平均年龄57±5岁。纳入标准：经CT检查确定为肺周围型占位病变并能为超声显示、需经病理诊断指导治疗的患者。肿块最大134 mm×114 mm，最小42 mm×24 mm，平均68 mm×45 mm。

二、仪器与方法

1. 仪器与针具: 采用ALOKA@-10型彩色超声仪，探头频率2.5～5.0 MHz。BARD公司第3代可调式自动活检枪，射程15～22 mm，穿刺针使用Tru-cut 16G或18G，取材长度15～22 mm。

2. 二维、彩超及造影检查: 首先确定病变所在部位。利用二维超声清晰显示病变，见图1，彩色多普勒显示病变内血流供应情况，见图2，观察并记录病变的位置，大小，形态、边界和内部回声及血流分布、动脉峰值流速、阻力指数等。

注：肋间斜切显示病灶内部回声不均匀

注：心脏搏动产生干扰，影响病灶内部血流显示

CEUS剂为声诺维(SonoVue)，25 mg干粉溶解于5 ml生理盐水内，充分震荡后，经肘部浅静脉快速注入2.4 ml。注射造影剂后，连续实时观察病灶的灌注增强模式，观察病变内血流灌注情况，定位乏血管与富血管区域，见图3。

注：左图为二维声像图，右图为声学造影图。示病灶高回声区域(箭头所指)呈无增强，病理为坏死组织，造影显示病灶低回声区域呈高增强，病理为小细胞癌

评价病变内血流的丰富程度方法，根据病变的血流信号多少，数量及形状依次分为4个等级[5-6]：Ⅰ级：病变内未见血流信号；Ⅱ级：少量血流信号，可见1～2处点状血流；Ⅲ级：血供较丰富，病变内部见3～4个点状血管或1个较长血管；Ⅳ级：丰富血流信号，可见4条以上血管或血管相连通交织成网状。此外，因受心脏搏动和胸水影响，彩色多普勒不能评价病变内血流情况，评价为0级。

根据CEUS检查指南，造影剂分布特征有以下2个类型：①均匀增强；②不均匀增强。定义病灶的增强水平以邻近的肺部组织增强水平作为参照，可定为高增强、等增强、低增强、无增强4个级别。

3. 超声引导活检方法: 术前常规检查血常规，凝血四项，老年患者必要时查心电图。向患者及家属交代病情及手术并发症并签署知情同意书。

根据病变部位，以便于暴露病变、便于穿刺且患者感觉舒适为原则确定合适体位。常规消毒铺巾，超声探头放置与肋间隙平行，使其与胸壁尽可能接触。根据造影提示，在高、低或无增强区域分别在超声引导下经皮穿刺活检1～2针，见图4、5，拔针后无菌纱布覆盖。所取组织标本经4%甲醛液分别固定后，送病理学检查。术后嘱患者卧床休息，注意有无胸痛、气促、咯血等症状，定期胸部听诊及监测血压等生命体征。

注：超声引导下对高增强区活检(箭头)，病理为小细胞癌

注：超声引导下对无增强区活检(箭头)，病理为坏死组织

三、统计学方法

采用SPSS10.0统计分析软件，将Ⅲ、Ⅳ级定义为富血供组，0、Ⅰ、Ⅱ级为乏血供组，两组间差异采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、彩色多普勒与CEUS血流分级对比

38例肺周围型病变彩色多普勒与CEUS血流分级对比，见表1。

表1 38例肺周围型病变彩色多普勒与

38例肺周围型病变中，彩色多普勒显示病变内血流信号多表现为无或少许血流信号，0、Ⅰ、Ⅱ级病例共占73.7%(28/38)，而CEUS下，则86.8%(33/38，Ⅲ、Ⅳ级)表现为高增强和等增强。若将Ⅲ、Ⅳ级定义为富血供，0、Ⅰ、Ⅱ级定义为乏血供来区别病变的血供显示程度，CEUS在病变的血供显示率上明显优于彩色多普勒(P<0.001)。

二、造影剂分布特征

38例肺周围型病变造影剂分布特征，见表2。

表2 38例肺周围型病变造影剂分布特征(n)

CEUS剂在38例肺周围型病变增强过程中的分布情况，由表2可见，小于5 cm病变较多(60%, 6/10)表现为均匀增强，而89.3%(25/28)大于5 cm病变表现为不均匀增强，两者差异具有统计学意义(P=0.005)。

三、病理结果

38例中炎症4例，肺结核3例，隐球菌1例，肺小细胞癌4例，肺腺癌7例，肺鳞癌16例，肺大B细胞淋巴瘤2例，无明确病理结果1例。同一病灶内，对不同的造影增强区域(高、等、低/无增强)分别进行活检，与病理结果比较，见表3。

1例患者穿刺后出现咯血症状，约30 ml，对症处理后症状消失，其余患者未发生严重并发症。

表3 同一病灶不同增强水平区域与病理结果比较(n)

讨 论

超声引导下经皮肺周围病变穿刺活检术以其操作简便，取材成功率高，并发症发生率低等优势越来越得到临床的重视[7]。然而，在实际操作中，经皮肺部穿刺活检所获得的组织仅是病变组织中极小的部分,同一病灶内的不同病理组织在超声下可显示相似的回声图像，即使是在彩色多普勒超声引导下于病灶血流供应丰富区运用多点取样等方法，仍可发生取材不当的状况[8]。根据文献报道，穿刺活检取材不足以诊断的发生率达5%～15%[9]。因此，通过有效的影像方法，显示出病灶内具有生物活性的组织并加以引导，是提高活检阳性率的关键。

在肺部较大病灶(直径>5 cm)，常常是坏死、炎症、肺不张及肿瘤组织等多种病变组织并存，二维超声对肺部周边病变液化区较易识别,而对变性、早期癌变的组织却不易区分。本研究显示38个病灶中不均匀增强达76.3%(29/38)，尤其是在较大的病灶达89.3%(25/28)，说明CEUS更能体现病灶内不同组织血供情况，区分坏死区域，从而可避免盲目的活检，减少不必要的进针次数，提高活检准确率。

彩色多普勒超声显像容易受到诸多因素的限制，如声波与血管间角度、血流缓慢造成的假阴性、心脏搏动造成的噪声干扰等，导致对病变内部血供信息显示不真实，但CEUS能有效地反映病变的血流动力学变化，显示血流的敏感性显著高于彩色多普勒超声[10-13]。本组38例中CEUS(36例)均能满意显示病灶内部血供情况，与彩色多普勒超声比较，血流显示率明显提高，有效地识别了病变的活性区域，为准确穿刺活检提供了有价值的信息[14-15]。

一般认为坏死、液化组织乏血管，而增生活跃组织富血管。本组研究在低或无增强区域活检，取得的多为坏死组织，在造影高增强区活检均能取得满意的病理标本且多为恶性病变，考虑为恶性病变局部组织微血管密度及分布增多所致。提示肺部恶性病变的CEUS表现为病灶局部均匀性高增强，与文献报道相一致[16-18]。在本组研究中肺部良性病变(8例)，如肺炎及肺实变病灶在二维超声上多呈楔形或三角形，内部可见支气管结构，CEUS下常以等增强的形式表现[19]。坏死组织造影表现为该区域无微泡进入，呈不规则片状无增强区域，且与增强区分界明显。值得注意的是，本组3例结核病灶在造影中也呈等增强及无增强的表现，从不同增强区域均可取得结核病理组织，说明了结核病变中其造影模式存在多样性。结核干酪样坏死组织区域，由于缺乏血流供应，在CEUS时呈无增强，与其他坏死区不同的是，结核灶内无增强区域可见穿支样血管通过。因此，在实际的工作中需要结合患者的病史，并注意在穿支血管周边处取材[20]。

超声引导下肺部周围病变穿刺活检并发症的发生与操作者熟练程度及经验密切相关。合理选用针具、根据实际情况来调整取材的部位及长度，能最大限度地降低操作风险[21-23]。本研究的不足之处在于：①样本量较少；②对各类病变的造影模式未能做深入研究。

运用CEUS引导肺部周围病变的穿刺活检，可有效地显示病变的活性区域，区分坏死组织，从而提高活检的准确率，且操作安全，值得推广应用。

参 考 文 献

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