双水平气道正压通气对慢性肺源性心脏病急性加重期疗效的观察

王 永 刘 勇 朱宝山

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease, CPHD) 是各种不同病因损伤了肺的正常结构和功能，引起右心受损的一种心脏疾病。急性加重的诱因以感染、炎症反应、低氧血症及酸碱平衡失调为主[1]。CPHD急性加重期(acute exacerbation of CPHD, AECPHD)患者常常伴有呼吸衰竭、心力衰竭，双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure, BiPAP)已经广泛用于治疗呼吸衰竭患者，并可明显降低气管插管的使用率和患者的病死率[2]。为此我们在常规治疗基础上，加用BiPAP呼吸机治疗AECPHD患者，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

1. 纳入与排除标准: 入选标准：①因AECPHD入院者，诊断均符合1998年第三次全国呼吸病会议修订的诊断标准；②合并Ⅱ型呼吸衰竭，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg[3]；③合并心力衰竭(heart failure, HF)，左心衰竭：有劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心脏扩大、肺底湿啰音、奔马律和肺静脉瘀血，右心衰竭：静脉压升高、肝脏肿大、体位性水肿，美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；④能自主排痰；⑤拒绝接受有创通气但可以接受双水平气道正压通气治疗。

排除标准：①面部损伤、畸形，近期面部手术史；②严重难以纠正的心律失常；③并发气胸、严重肺大疱；④上呼吸气道机械性梗阻影响通气者，吞咽反射不正常容易误吸者；⑤意识不清、自主呼吸微弱；⑥严重的胃肠道胀气，近期上腹部手术；⑦上消化道严重出血者。

2. 一般资料: 92例AECPHD均为本科住院患者，按1︰1比例随机分成治疗组和对照组。治疗组46例，其中男性28例，女性18例，年龄56～78岁，平均65.8±6.7岁。病程5～13年，平均8.6±2.7年。NYHA心功能分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级21例。合并心律失常25例，肺性脑病9例，电解质紊乱28例。对照组46例，其中男性29例，女性17例，年龄55～76岁，平均65.5±5.7岁。病程5～12年，平均8.5±2.7年。NYHA心功能分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级22例。合并心律失常24例，肺性脑病10例，电解质紊乱27例。治疗组和对照组在年龄、性别、病程、NYHA心功能分级、合并症、心率(HR)、呼吸频率(RR)及血气分析等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、4、5。

二、研究方法

1. 治疗方法: 两组均给予常规综合治疗，控制呼吸道感染、根据痰培养及药敏结果应用敏感抗生素，给予营养支持、纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱、解痉平喘、止咳祛痰、改善通气功能，应用利尿剂、洋地黄以及扩血管药物等。在此基础上，对照组给予持续低流量吸氧(1～2 L/min)，治疗组加用美国伟康公司提供的Harmony BiPAP呼吸机，将适合患者的面罩与呼吸机相连，并用头带固定于头部。通气模式选择为压力支持通气(pressure suppport ventilation, PSV)+呼气末正压(exhale positive airway pressure, PEEP)。参数设置：自主呼吸/时间切换(S/T)，备用呼吸频率16～20次/min，吸气相正压(inhale positive airway pressure, IPAP)10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气相正压(positive and expiratory pressur, EPAP)2～6 cmH2O，吸氧流量2～3 L/min，通气时间：前48 h均持续通气，以后每天间断使用8～16 h，CO2潴留者在面罩处加单向阀避免重复呼吸。

表1 两组一般临床资料比较

2. 观察指标: 全部患者治疗前后进行胸部X线片、心电图、血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、纤维蛋白原(Fb)等检查，用彩色超声扫描仪测量射血分数(EF)。每天记录临床症状(咳嗽、咯痰、呼吸困难、紫绀)、体征(生命体征、右心功能不全体征及肺部啰音情况)及尿量，并观察相关不良反应。在治疗前、治疗后2 h、24 h及72 h检测血气指标，分析动脉血氧饱和度(SaO2)、PaO2、PaCO2及pH值。

3. 疗效判断标准: ①显效：心功能改善2级及以上，RR、HR明显下降，血气分析指标，明显改善，咯嗽、咯痰、呼吸困难、心悸及水肿等症状体征明显改善；②有效：心功能改善1级，RR、HR下降，血气分析、咯嗽、咯痰、呼吸困难、心悸及水肿等症状体征有不同程度改善；③无效：心功能、血气分析、咳嗽、咯痰、呼吸困难、心悸及水肿等症状体征无改善，甚至恶化、死亡[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组治疗效果比较

治疗组显效率为52.2%(24/46)，总有效率为93.5%(43/46)，对照组显效率为30.4%(14/46)，总有效率为76.1%(35/46)，两组治疗效果对比(χ2=7.303，P=0.026)差异有统计学意义，见表2。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

二、两组治疗前后心功能分级比较

治疗前两组心功能分级比较(χ2=0.044，P=0.834)差异无统计学意义，治疗后两组心功能分级比较(χ2=8.249，P=0.041)差异有统计学意义，治疗组治疗前后心功能分级比较(χ2=54.140，P=0.000)差异有统计学意义，见表3。

表3 两组治疗前后心功能分级比较[n(%)]

三、两组治疗前后生命体征比较

治疗后2 h、24 h及72 h治疗组与对照组HR、RR比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

四、两组治疗前后血气分析比较

治疗后2 h、24 h及72 h治疗组与对照组PaO2、PaCO2、pH及SaO2比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

五、两组住院天数比较

治疗组住院天数为10.8±1.5 d，对照组为14.3±2.3 d，治疗组住院天数与对照组相比(t=8.603，P=0.000)，住院天数明显缩短。

六、不良反应

两组均未出现严重的不良反应，两组治疗前后肝肾功能、血尿常规及血糖差异无统计学意义。治疗组治疗72 h后有3例患者临床症状无明显改善，2例患者治疗120 h后症状逐渐减轻，1例患者治疗无效，改用气管插管进行有创通气，通气3 d后死亡。对照组11例经过常规治疗呼吸症状无明显改善，治疗72 h后无效，改用气管插管进行有创通气，平均通气时间7.9±1.8 d，其死亡6例。治疗组2例患者出现轻度腹胀，休息后腹胀减轻。4例患者因面罩压迫感面部不适，调整面罩松紧后不适感消失。

表4 两组治疗前后生命体征比较

表5 两组治疗前后血气分析比较

讨 论

CPHD是呼吸内科的常见病、多发病，严重威胁人民群众的身体健康，易发生在年龄较大、抵抗力低的患者，常常合并呼吸衰竭、心力衰竭，继而引起其他重要脏器不可逆的缺氧代谢性损害，病情凶险，预后差，不及时采取有效措施抢救可危及生命。CPHD患者因缺氧、二氧化碳潴留导致肺泡毛细血管破坏，肺部血管收缩、痉挛、狭窄，红细胞继发性增多，血液黏稠度增高，肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心室后负荷加重，右心室肥厚、扩张，导致右心衰竭[5]。回心血量减少，左心排出量下降，左心室收缩功能减弱，出现全心衰竭。

缺氧和极度呼吸困难是最致命的威胁，因此纠正低氧血症是抢救成功的关键，在抢救中及时提供机械通气进行呼吸支持具有重要意义[6]。经面罩BiPAP是一种压力辅助通气，能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，具有无创和并发症少的优点，其治疗急性呼吸衰竭已广泛应用于临床，并取得满意效果。BiPAP是目前最常用的无创通气模式，呼吸机在吸气时相产生较高压力来帮助克服气道阻力及肺、胸廓的弹性回缩力，减少呼吸做功[7]；呼气时相产生较低压力来对抗内源性呼气末正压(PEEPi)。BiPAP治疗AECPHD可以减少回心血量，降低心脏前后负荷，减少呼吸肌做功，降低心肌耗氧量，改善肺部气体分布，使通气-血流比值更加合理，呼气相正压可以防止肺泡的萎陷，有利于气体交换，从而纠正缺氧及二氧化碳潴留[8]。

本研究显示，治疗组AECPHD患者经使用BiPAP呼吸机治疗后，HR、RR、PaCO2、pH值均明显下降，住院天数缩短，PaO2、SaO2明显上升，与对照组差异均具有统计学意义(P<0.01)。与此同时，改善了患者的呼吸困难等症状，强迫端坐位减轻，紫绀消失，反常呼吸消失，24 h内呼吸衰竭、心功能不全基本纠正。治疗组总有效率93.5%(43/46)明显高于对照组76.1%(35/46)。早期应用BiPAP呼吸机治疗AECPHD患者，可防止病情恶化、避免了气管插管，降低了病死率。还避免了有创通气损伤气道及呼吸机相关肺炎，患者也能够自主进食，同时也防止了有创通气带来的呼吸机撤机困难，并减少了机械通气时间，缩短了住院时间。

BiPAP呼吸机治疗AECPHD具有操作简单、容易掌握、痛苦小、住院时间短等优点，可作为早期治疗AECPHD的一种安全有效的方法。

参 考 文 献

1 朱伯金. 血必净辅助治疗慢性肺心病72 例效果观察[J]. 右江民族医学院学报, 2010, 32(5): 694-695.

3 王 永, 魏庆娟. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察[J]. 国际呼吸杂志, 2008, 28(19): 1178-1181.

4 王 永, 朱宝山, 刘 勇. 双水平气道正压通气治疗老年重度充血性心力衰竭临床研究[J]. 广东医学, 2012, 33(19): 2927-2930.

5 孙 勇. 无创通气对慢性肺源性心脏病心肺功能的影响[J]. 临床肺科杂志, 2007, 12(4): 360-361.

6 王发治, 张学红, 王建平. 无创双水平气道正压通气联合真武汤加减治疗慢性肺源性心脏病右心功能不全30例[J]. 中医研究, 2012, 25(12): 11-13.

7 Navalesi P, Costa R, Ceriana P, et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(1): 74-81.

8 朱德兴, 罗泽波, 张宇璞. 无创正压通气技术在治疗肺源性心脏病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的临床应用[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2013, 21(4): 103-104.