慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘患者的气道可逆性分析

洪 新 雷文慧 崔社怀 曹国强 何 勇 李中艳

肺功能检测是判断气流受限重复性较好的客观指标，也是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)诊断的核心标准，在COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等方面具有重要意义。支气管舒张试验，反映了气道的“可逆性”，曾经是作为诊断支气管哮喘的重要指标，通常用于支气管哮喘和COPD的鉴别。但随着临床上对该检查方法的深入研究，许多研究发现部分COPD患者也存在气流受限的可逆性。

为进一步了解支气管舒张试验在COPD和支气管哮喘患者的阳性率水平，以及不同严重程度COPD患者的肺功能舒张试验水平差别，本研究对我院2012年6月至2013年6月，在门诊及病房的符合临床诊断的766例COPD患者和527例支气管哮喘患者，进行了基础肺功能及支气管舒张试验，并对资料进行基本分析。旨在加深对COPD和支气管哮喘发病机制的认识，更好地指导COPD和支气管哮喘的临床诊断和治疗。

材料与方法

一、临床资料

本组病例均为本院门诊及住院患者，其中COPD患者766例，其中男性584例，女性182例，平均年龄62.2±11.2岁，最大年龄91岁，最小年龄37岁。均符合GOLD2011的诊断标准：有相关高危病史，相关临床症状和体征，肺功能检查提示FEV1/FVC%<70%，并根据FEV1占预计值百分比，按照GOLD的分级标准 分为1～4级。527例支气管哮喘患者，男性246例，女性281例，平均年龄44.1±13.6岁，均符合支气管哮喘的临床诊断标准[1]。所有患者检查当天均确定停用支气管哮喘治疗药物后方进行常规肺功能检查和支气管舒张试验。

二、肺功能检查

采用德国耶格公司肺功能测定仪(MasterScreen IOS)，常规测定肺功能后，使用硫酸沙丁胺醇气雾剂(商品名万托林，GSK)4喷(400 μg)，喷入储雾罐，患者口含咬嘴，从残气位缓慢深吸气吸入至肺内。休息15 min后再次测肺功能。以FEV1改善率增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml作为支气管舒张试验阳性标准。

三、统计学方法

采用χ2检验分析计量资料构成比间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、支气管哮喘患者支气管舒张试验结果

527例支气管哮喘患者的支气管舒张试验，其中男性246例，女性281例。平均阳性率41.4%，并且男性与女性的阳性率有显著差别，见表1。

表1 527例支气管哮喘患者支气管舒张试验的阳性率

二、COPD患者支气管舒张试验结果

COPD患者舒张试验阳性率，见表2。766例COPD患者，支气管舒张试验阳性137例。阳性率17.8%。

表2 766例COPD患者支气管舒张试验阳性率

不同分级COPD患者舒张试验阳性率，见表3。本组COPD患者按GOLD分级为：1级82例(占10.7%)，2级367例(47.9%)，3级255例(33.3%)，4级62例(占8.1%)。

表3 766例COPD患者不同GOLD分级间舒张试验阳性率比较

讨 论

COPD和支气管哮喘是临床上常见的呼吸系统疾病。既往的观点认为支气管舒张试验反应气道的可逆性，对这两种疾病的鉴别有重要意义。但随着肺功能检查的广泛开展，人们对这两种疾病的认识不断深入，既往的某些观点也逐渐在发生改变。通过大量的临床观察，逐渐认识到用支气管舒张试验鉴别COPD和支气管哮喘存在一定的交叉和重叠，2006年的GOLD指南和2008年我国哮喘防治指南均指出，支气管舒张试验不再被推荐用于COPD和哮喘的鉴别诊断，但仍是鉴别哮喘和COPD的重要客观依据[1]。

引起气流受限的原因很多，支气管平滑肌收缩在不同疾病均可出现，所以支气管舒张试验阳性只是反应了气流受限可逆性较好，其应用价值必须结合临床表现。现在的观点已经明确，COPD的气流受限不完全可逆，也就意味着COPD患者也存在着气流受限的可逆性。

COPD患者出现舒张试验阳性的原因，笔者分析可能有以下3个方面的因素。除了COPD本身具有气流不可逆受限的问题，第二需要考虑所谓的重叠综合症，也就是部分患者同时存在COPD和哮喘的发病原因和相关表现。第三方面是支气管哮喘患者如不及时规范治疗，将发生气道重塑，最后发展到出现气流不可逆受限和 COPD。

COPD患者的气流受限程度有多高，各家的报道不一，从12.8%～78.1%不等[2-6]。但以上各组报道的例数不多。本组研究的例数较多，达到766例，舒张试验的阳性率为17.9%，在各家报道的阳性率中处于偏低的水平，显著低于本组哮喘患者的41.4%。这一结果提示支气管舒张试验在鉴别支气管哮喘和COPD中仍有一定的意义，临床鉴别中特别需要结合临床表现。

本研究还发现，在COPD患者中，如果进行分层分析，就可发现在GOLD 2级到3级(中度到重度)的COPD患者中舒张试验的阳性率较高，特别是2级的患者最高，4级的患者阳性率最低，与其他学者的结果有相似的规律[7-8]。导致这种结果的原因可能系4级患者气道重塑严重并纤维化，病理损害严重，导致可逆程度较低。而2级患者气流受限的可逆性最高，意味着这部分患者如果及时进行规范治疗、去除诱因(如戒烟)，将在很大程度上改善肺功能，延缓疾病进展，对COPD的防治有积极意义。而1级的患者阳性率之所以不是最高，可能与这部分患者症状较轻，患者重视不足，就诊率不高有关。

参 考 文 献

1 姚婉贞, 孙德俊. 慢性阻塞性肺疾病热点问题[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 21.

2 聂汉祥, 杨 炯. 支气管舒张试验阳性的COPD患者诱导痰炎性标志物检测的临床意义[J]. 中国误诊医学杂志, 2005, 5(4): 625-627.

3 赵志强, 王金平, 王长征. 慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘患者气道阻塞可逆性的比较[J]. 第三军医大学学报, 2003, 25(7): 644-645.

4 魏 霞, 崔亚娟, 李 洁, 等. 126例支气管舒张试验临床分析[J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(12): 1869-1870.

5 Tashkin DP, Celli B, Decramer M, et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD[J]. Eur Respir J, 2008, 31(5): 742-750.

6 张荣葆, 何权瀛, 陈 青, 等. 不同剂量的沙丁胺醇对慢性阻塞性肺疾病患者支气管舒张试验结果的影响 [J]. 临床内科杂志, 2004, 21: 322-324.

7 江 汉, 张 巧, 林科雄, 等. 不同严重程度COPD患者吸入支气管舒张剂后的流速和容积反应[J]. 中国呼吸与危重病杂志, 2009, 8(2): 110-113.

8 肖 芳, 汪爱云, 向玉明, 等. 60岁以上慢性阻塞性肺疾病急性加重期支气管舒张试验166例临床分析[J]. 中国社区医师, 2012, 14(33): 141, 143.