无张力腹股沟疝修补术后并发症探讨

王伟

无张力腹股沟疝修补术后并发症探讨

王伟

目的 总结无张力修补腹股沟疝患者术后并发症的治疗体会。方法 对1136例无张力修补腹股沟疝患者术后发生的并发症进行分析。结果 1136例患者术后发生切口皮下感染5例, 发生率0.44%；补片感染2例, 发生率0.18%；顽固性疼痛3例, 发生率0.26%；阴囊血肿5例, 发生率0.44%；随访无疝复发患者。结论 无张力腹股沟疝修补术操作简单、创伤小, 并发症少, 复发率低。但术后补片感染的处理比较困难, 应予重视。

无张力修补术；腹股沟疝；补片感染；顽固性神经痛

无张力疝修补术自1997年在国内推广至今, 使得疝修补术操作更简单, 创伤更小, 疗效更好, 让无数患者受益。然而, 随着手术的广泛普及, 手术例数的不断增加, 无张力疝修补术后并发症, 特别是补片感染的问题越来越受到大家的重视。本院自2006年以来, 无张力修补腹股沟疝患者1136例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006～2013年12月应用单丝聚丙烯编织补片开展无张力腹股沟疝修补术1136例, 最大年龄76岁,最小年龄20岁, 平均年龄54岁。其中腹股沟斜疝987例,占86.88%；腹股沟直疝149例, 占13.12%。

1.2 治疗方法 椎管内麻醉, 腹股沟韧带中点上2 cm向耻骨结节切口长约6 cm, 依次切开, 腹外斜肌腱膜下游离, 范围可容纳补片, 外侧显露腹股沟韧带。提起精索, 游离疝囊,疝囊小者直接还纳腹腔, 疝囊较大的距疝环4 cm横断, 成型后还纳腹腔, 置入疝修补塞, 外瓣与腹横筋膜缝合4～5针,精索后将补片平整放置, 周边与腹股沟韧带、腹内斜肌缝合固定, 精索通过处勿受压迫, 依次缝合切口。

2 结果

本组术后发生切口皮下感染5例, 发生率0.44%；补片感染2例, 发生率0.18%；顽固性疼痛3例, 发生率0.26%；阴囊血肿5例, 发生率0.44%。随访无疝复发患者。

3 讨论

无张力腹股沟疝修补术是使用人工材料植入人体, 修复缺损, 加强腹股沟区腹壁, 从而达到治疗腹股沟疝的目的。人工材料补片植入人体后, 产生明显的炎症反应［1］。当炎症反应的程度超过机体的防御能力时即可能引起感染的发生。国外统计使用补片感染的发生率约为1%～8%［2］。而我国中山大学统计的补片感染率约为0.4%, 略低于其他国家的报道［3,4］。补片感染的原因有：①补片因素：使用补片后无效腔的增大引起渗出液的积聚, 补片的编织结容易引起细菌的存留和繁殖；②手术因素：手术止血不彻底, 器械、切口污染,引流不当等；③患者因素：糖尿病、免疫功能低下、血液和淋巴系统的感染等。

无论是补片感染还是切口皮下感染, 早期主要表现均为手术切口周围皮肤红肿、疼痛, 皮温升高, 皮下积液, 甚至破溃流脓。治疗应该敞开切口, 充分引流, 应用负压吸引,避免有渗出液积聚, 促进切口愈合。如果感染部位不与补片相通, 则可能是皮下感染, 本组有5例, 此时特别要注意的是避免炎症向深处蔓延殃及补片, 并积极抗感染治疗, 预后一般较好。

本组发生2例补片感染, 其中1例发生于疝修补术后早期, 切口感染急性炎症期后, 发现补片外露, 保守治疗半年,切口始终未愈。另1例发生于腹股沟疝修补术后1年, 切口红肿, 破溃流脓, 愈合后再破溃, 反反复复, 形成窦道。2例均再次手术取出补片后切口愈合。所以, 一旦确定为补片感染, 切口经久不愈, 应该果断地决定手术, 取出感染的补片及用于固定补片的缝线, 并注意引流畅通, 待周围炎症消退后, 切口可以逐渐愈合。

补片感染的后果是严重的, 处理也是非常困难, 非常棘手的。如何预防补片感染：①严格遵守外科无菌操作原则；②术前注意纠正贫血、低蛋白血症, 糖尿病患者要控制血糖,治疗影响患者愈合的疾病；③术中严格止血, 减少切口异物,不使用丝线固定补片, 尽量减小无效腔；④嵌顿疝及术中肠管损伤者不宜使用补片；⑤正确的、合理的预防性使用抗生素。

本组有3例患者术后发生严重疼痛, 半年后仍难以忍受。一般疼痛为暂时性, 很少持续存在, 影响日常生活。本组3例中, 其中1例耻骨结节处顽固性疼痛, 考虑可能是补片没有固定在该处的腱膜组织上, 而是缝到了耻骨结节或耻骨的骨膜上, 该部位有着丰富的神经分布和高度的敏感性, 从而产生持续的剧烈疼痛, 给予局部封闭, 第一次封闭后, 疼痛缓解了半个月。再次封闭, 疼痛完全缓解, 未复发。另有2例以患侧腹股沟区、阴囊及股内侧烧灼样疼痛为主, 检查：疼痛部位皮肤感觉过敏, 考虑手术过程中可能损伤了该部位感觉神经, 髂腹股沟神经和/或髂腹下神经, 试于髂前上嵴内上2 cm封闭, 疼痛缓解, 印证诊断后, 行患侧髂腹股沟神经和髂腹下神经切断术。内环向髂前上嵴平行腹股沟韧带切口, 依次切开腹外斜肌腱膜后, 于髂前上嵴内上方2 cm可见平行走向的髂腹股沟神经和髂腹下神经, 在神经干进入瘢痕区域之前分别切除1 cm, 不需要分离修补瘢痕区, 操作简便,术后疼痛完全消失。

如何预防手术后顽固性神经痛, 就要熟知腹股沟区的神经解剖, 避免神经损伤。手术在腹外斜肌腱膜切开时, 应在外环的外上方切一小口, 然后直视下切开外环, 避免损伤髂腹股沟神经, 在腹外斜肌腱膜下游离时注意保护髂腹下神经,髂腹股沟神经内、外环之间时在提睾肌浅层经过, 切开提睾肌时应仔细辨认, 切开提睾肌后不过分游离、牵拉精索, 更不能将疝囊横断后随意剥离和翻转远端疝囊, 修补术中不要缝合提睾肌或大针缝扎止血, 以免损伤并行的生殖股神经生殖支［5］。

本组有5 例术后发生阴囊血肿, 这5 例患者全部是巨大阴囊疝, 可能是在游离疝囊过程中损伤太大, 也可能是手术后压力突然减轻, 渗出增多, 积聚于横断之远端疝囊中所致。3例患者行穿刺抽液后痊愈, 另两例患者阴囊前壁切开, 清除血肿, 置管引流痊愈。所以, 当再遇到巨大阴囊疝手术时,常规在阴囊底部放置橡胶引流管接负压引流器, 在引流液每天少于5 ml时拔除引流管, 避免了阴囊血肿的发生。

无张力腹股沟疝修补术操作简单、快捷、创伤小, 符合人体的生理解剖结构, 从生物力学及生理学角度解决了腹股沟疝发生与复发的问题, 并发症少, 复发率低。

但是, 无张力疝修补术后并发症, 特别是补片感染后补片的处理带给医生极大地困难, 如肠漏的发生, 疝的复发等。期待通过医务人员手术技能的提高, 经验的积累, 对补片感染的进一步认识以及材料学的更高发展, 将来能够减少补片感染的发生, 让无张力疝修补术更加完美。

［1］ Di Vita G, Milano S, F razzetta M, et al.T ension-free hemia repair is associated with an increase in inflammatory response markers against the mesh.Am J Surg, 2000, 180(3):203-207.

［2］ Falagas ME, Kasiakou SK.Mesh-related inlated infections after hernia repair surgery.Clin Microbiology and Ifecter, 2005, 11(1):3-8.［3］ Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J.Antibiotic prophylaxis for hernia repair.Cochrane Database SYST Rev, 2007, 8(3):3769.

［4］ 陈双, 曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治.中国实用外科杂志, 2004, 24(6):344.

［5］ Wantz GE.Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinalhemioplasty.SURG clin North Am, 1993, 73(3):571.

2014-04-14］

467300 河南省鲁山县人民医院外二科