急性幕上硬膜外血肿67例救治体会

马志东 孟祥斌 李国鑫

急性幕上硬膜外血肿是头部直接暴力致硬脑膜与颅骨内板剥离, 硬脑膜血管破裂或板障出血, 血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。其中急性硬膜外血肿约为86.2%,常见于青壮年男性颅骨线形骨折的患者, 以额部、颞部、顶部多见［1］。本组病例为急性幕上硬膜外血肿, 伴有或不伴有颅骨骨折, 收集了本科2010年4月～2014年4月间67例救治病例。现将救治体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例, 其中男48例, 女19例。年龄10～65岁, 平均年龄34岁。致伤原因, 车祸致伤36例, 外力击伤18例, 摔伤13例。均为头部直接着力所致, 且均为伤后颅脑CT首次平扫确诊。血肿量根据颅脑CT扫描数据, 用多田公式计算, 入组的病例血肿量在10～110 ml范围内, 平均出血量49 ml［2］。>50 ml 21例, 30～50 ml 27例, <30 ml 19例。本组病例研究未包括合并脑挫裂伤、大量蛛网膜下腔出血、原发性脑干损伤等复杂病例。

1.2 临床表现 11例硬膜外血肿患者基本没有神经系统阳性体征, 42例患者有头痛症状, 17例患者头痛同时伴有呕吐症状, 14例患者入院时已昏迷或术前准备过程中渐进性昏迷。入院时按GCS计分评分, 4分1例, 5～8分19例, 9～12分17例, 13～15分30例。

1.3 治疗方法 开颅手术治疗44例, 非手术治疗23例, 其中1例血量达110 ml, 入院时已脑疝、昏迷、自主呼吸弱,患者家属拒绝手术, 非手术保守治疗过程中死亡。其中2例入院后出现意识障碍, 继而昏迷, 1例术前准备过程中脑疝死亡, 1例术中呼吸、心跳停止抢救无效死亡。

2 结果

入院后当即手术治疗37例, 均痊愈。中转手术治疗7例,死亡1例, 痊愈率85.71%, 死亡率14.29%。非手术治疗23例,死亡1例, 痊愈22例, 痊愈率为98.51%, 死亡率为1.49%。

3 讨论

急性幕上硬膜外血肿的形成与血肿部位受直接暴力颅骨受损有关, 骨折或颅骨内板的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉造成出血, 或骨折后板障的直接出血［3］。硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右, 血肿多为单发, 也有与硬膜下血肿或脑内血肿同时存在, 可发生于任何年龄, 以15～30岁多见, 婴幼儿患者因颅骨血管沟较表浅, 颅骨弹性及血管韧性均较好, 骨折时不易损伤脑膜中动脉, 故硬膜外血肿发生率较成人低。

急性幕上硬膜外血肿的临床表现和受力机制、出血速度、血肿部位及合并伤密切有关, 其最具特征性表现为中间清醒期, 约占30%～50%, 有部分患者始终无意识障碍, 仅表现头痛、呕吐、对侧肢体偏瘫等症状, 有些伤后当即持续昏迷伴呕吐, 并呈进行性加深表现。故仅靠临床表现早期诊断比较困难。尽早行颅脑CT检查是决定下一步治疗方案的关键。外伤性幕上硬膜外血肿死亡原因并非血肿本身, 而是因血肿压迫脑组织, 导致脑组织移位脑疝形成, 继发脑干功能受损所致, 因此动态复查颅内血肿量, 适时调整治疗方案, 及时准确的治疗是改善患者预后的关键。必须遵守神经外科幕上开颅颅内血肿清除诊疗技术操作规范, 把握手术指征。神志清楚, 症状较轻, 仅表现头痛、无呕吐等颅内压增高症状,颅脑CT示血肿量<25 ml, 环池受压不明显者, 可采用非手术治疗［4］。一些中老年患者血肿量>30 ml, 神志清楚, 脑萎缩较重, 亦可采用非手术治疗并密切观察。

硬膜外血肿手术适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑组织受压情况的血肿；③幕上血肿量>30 ml, 幕下血肿量>10 ml；④意识障碍进行性加重或出现昏迷情况。也有学者认为血肿量>30 ml,不管GCS评分、患者临床表现如何都应行手术治疗［5］。

手术是治疗急性幕上硬膜外血肿的重要方法, 可根据临床症状不同、血量不同、年龄不同及是否发生脑疝选择不同的手术方式。对于血肿量>50 ml、无脑挫裂伤、无或有脑疝形成的患者, 本组病例开颅手术治疗18例, 均全部治愈。3例未昏迷患者家属拒绝手术, 其中2例非手术治疗成功, 1例保守治疗过程中昏迷脑疝, 家属放弃手术, 非手术情况下保守治疗无效死亡。开颅形成骨瓣清除血肿, 若硬膜下颜色正常, 张力不高, 不必剪开硬膜, 直接悬吊硬膜, 还纳骨瓣并固定, 术后辅以脱水药物对症治疗。若术前脑疝, 术中硬膜张力高, 硬膜下蓝染, 则必须敞开硬膜, 可以应用颞肌减张缝合硬膜或应用人工硬脑膜缝合修补, 尽可能向中颅窝底扩大骨窗, 去除骨瓣减压。可以及时有效解除颞叶钩回疝对脑干的直接压迫, 减少术后水肿脑膨出嵌钝疝的发生。21例患者均辅以脱水、利尿降颅压等措施, 其中18例手术患者预后良好, 非手术治疗3例, 其中2例治愈, 遗留对侧肢体功能障碍, 1例为左侧出血伴有混合型失语, 其中1例治疗过程中昏迷, 脑疝, 家属拒绝手术, 保守治疗无效死亡。对于血肿量30～50 ml且神志清楚, 占位效应不明显者, 可建议手术治疗, 因硬膜外血肿有随时增加可能, 血肿稳定后吸收较慢, 且有长期头痛症状可能。本组病例手术治疗19例预后良好, 保守治疗过程中3例患者或头痛剧烈、或呕吐、或出现意识障碍、或占位效应变大, 复查颅脑CT示血量增加, 中转开颅手术治疗, 其中1例术前准备过程中脑疝死亡, 1例术中抢救无效死亡。5例非手术治疗患者, 辅以综合治疗措施,预后良好。但血肿吸收慢, 伤后60 d复查颅脑CT血肿完全吸收。血肿<30 ml且神清, 占位效应不显著, 高颅压症状不明显者可以非手术治疗。特别是老年患者多伴有脑萎缩, 颅内相对缓冲空间大, 给非手术治疗带来更大机会, 同时老年患者各器官系统的机能减退, 对手术耐受力差, 术后易发生肺部感染及心血管等方面的并发症, 故应严密观察, 尽量行保守治疗［6］。小儿患者各器官系统发育未健全, 对手术打击耐受差, 同时小儿颅骨解剖特点, 骨折时不易损伤脑膜中动脉, 血量进行性增加者少见。因此血量不多, 病情平稳均可行非手术治疗。如迫不得已需手术者, 尽量选手术小, 时间短, 损伤少, 以使患者术后恢复好, 避免各种并发症的发生,挽救患者生命。

综上所述, 在急性幕上硬膜外血肿的治疗中, 必须遵守诊疗规范, 个体化治疗, 临床严密观察, 动态复查颅脑CT, 综合把握手术指征, 根据病情决定具体治疗方法, 这样可以使患者得到更好预后。

［1］王忠诚.神经外科学.武汉：湖南科学技术出版社, 1998:332.

［2］涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社, 1995:379.

［3］吴在德, 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2004:262-263.

［4］崔坤萀, 龙明, 李骥, 等.外伤性颅内血肿的界定及分型初探.中国临床神经外科杂志, 2003(8):135-137.

［5］Bullock MR, Chesunt R, Ghajar J, et al.Surgical management of acute epidural hematomas.Neurosurgery, 2006, 58(3):7.

［6］马景鉴, 张大健, 杨树源, 等.急性外伤性颅内血肿的保守治疗.中华神经外科杂志, 1990, 6(3):210.