非酒精性单纯性脂肪肝FibroScan值与代谢参数的相关性研究

李岩 杨涛 田海燕 王亚珍

·论著·

非酒精性单纯性脂肪肝FibroScan值与代谢参数的相关性研究

李岩 杨涛 田海燕 王亚珍

目的应用瞬时弹性成像技术(FibroScan)对非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)患者肝脏硬度(E)及受控衰减系数(CAPTM)进行检测及分析。方法选取NAFL患者729例及正常健康人300例，均行腹部超声检查、实验室检查及FibroScan测量E及CAPTM值。结果NAFL组临床资料各项数值均高于对照组(P<0.01)，E值与丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、CAP呈正相关(P<0.05)，与总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈负相关(P<0.01)，CAPTM值三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、硬度值(E)呈正相关(P<0.05)。不同人群特征对失败率存在影响：失败率随BMI升高而升高，老年人测量失败率高于年轻人，女性失败率高于男性，肋间隙狭窄者失败率高(P均<0.01)。结论FibroScan是目前唯一完全无创、无痛、对肝脏无损伤的评估与监测脂肪肝的量化工具，对脂肪定量具有较高的敏感度和准确度，对脂肪肝的诊断及定期跟踪随访具有较高的价值。

瞬时弹性成像；非酒精性单纯性脂肪肝

随着肥胖和代谢综合征的全球化流行，非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFL)已逐渐发展成为21世纪全球重要的公共健康问题之一[1]。简单的脂肪变患者30%会进展成非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)，25%NASH可能发展成肝硬化及终末期肝脏疾病[2]。瞬时弹性成像技术(FibroScan)技术是近年来用于肝纤维化及慢性肝病诊断的无创性新技术，但目前的研究主要集中在肝纤维化相关性疾病[3]，而对于NAFL的研究笔者所见国内报道少见。有报道FibroScan值与病理活检具有良好的相关性[4]，本文以NAFL的病理学检查结果为金标准，旨在应用FibroScan技术测量NAFL患者的肝脏E值及CAPTM值，分析其与代谢参数的相关性，以及与影像学检查结果之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2013年7月来河北省人民医院体检中心体检,且定期行超声及血液生化相关检查的NAFL患者772例，排除测量失败者43例，实际入选729例，其中男389例，女340例；年龄20～80岁，平均年龄(48±11)岁；除外体重指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2，肝移植、恶性肿瘤或其他终末期疾病，恶性肿瘤或其他终末期疾病，植入起搏器者，右上腹有创口、瘢痕者。入选NAFL诊断标准参照中华医学会制定的相关指南[5]。另选取同期体检的健康人300例为对照组，男138例，女162例；年龄48～73岁，平均年龄(53±13)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 一般情况：体检者均接受常规体检，包括测量身高、体重及血压等，并计算BMI。禁食12 h以上抽血,应用全自动生化分析仪测定测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.2.2 肝脏超声检查：应用西门子S-2000彩色超声诊断仪检查肝脏,探头频率为3.5 MHz。超声检查时采用仰卧位及左侧卧位，对肝脏进行从左到右，从上到下的依次扫查，观察肝脏的大小、形态、包膜、边界、轮廓、肝区回声是否致密、增强、分布是否均匀、远场回声是否衰减，管状结构的变化等。规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝[6]：①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝)，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。

1.2.3 FibroScan检测:采用法国Echosens公司发明并生产的瞬时弹性成像诊断仪，M探头。由2名操作熟练且取得上岗证的医师按照仪器操作流程进行操作，被检者取仰卧位，右手置于头后尽量伸展，探头位置通常选择在右腋中线与腋前线间的第7～9肋间隙、距离右腋中线上(下)0～3 cm处，仪器操作者将涂有耦合剂的探头紧贴患者肋间隙，探头与皮肤表面垂直，在显示器的协助下确定合适的检测部位(没有大血管结构并且至少8 cm厚度肝组织)进行测量，测量深度为2.5～6.5 cm(对同一测量点进行10次有效测量)，图像要求：A波显示直线、TM波显示层状均匀、弹性图显示波形正常，将所有有效的测量值取中位数，得到E值(kPa)及CAPTM值(db/m)。测量中完全测不出值、操作成功率<60%或中位数×3≤四分位间距(IQR)视为测量失败。

2 结果

2.1 2组代谢参数比较 NAFL组各项代谢参数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组代谢参数比较

组别BMI(kg/m2)ALT(U/L)AST(U/L)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HbA1c(mmol/L)E(kPa)CAPTM(db/m)NAFL组(n=729)26.58±3.2835.76±2.1626.64±2.936.03±1.455.44±1.002.19±0.251.07±0.173.04±0.846.00±1.004.06±0.63241.86±31.16对照组(n=300)25.21±1.4419.01±7.4818.51±3.935.46±0.464.77±0.561.02±0.321.29±0.242.39±0.475.51±0.254.26±0.98215.97±40.29t值4.3417.2772.7974.1345.4137.2235.4468.6234.7817.44410.224P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 NAFL组E值与临床及代谢参数相关性分析 E值与ALT、AST、CAP呈正相关(P<0.05),与TC、HDL-C值呈负相关(P<0.05),与BMI、FPG、TG、LDL-C、HbA1c无相关关系(P>0.05)。见表2。

表2 E值与临床及代谢参数相关性分析

2.3 NAFL组CAPTM值与临床及代谢参数关性分析 CAPTM值与FPG、TG、HDL-C、E值呈正相关(P<0.05),与BMI、ALT、AST、TC、LDL-C、HbA1c无相关关系(P>0.05)。见表3。

表3 CAPTM值与临床及代谢参数相关性分析

2.4 不同特征人群Fibroscan探测失败情况比较 本研究测量失败患者43例，失败率为5.6%，其中完全测不出数值10例，失败率1.3%，占失败人数23.2%；成功率<60%者14例，失败率1.8%，占失败人数32.6%；中位数×3≤IQR者19例，失败率2.5%，占失败人数44.2%。不同人群特征对失败率存在影响：失败率随BMI升高而升高，老年人测量失败率高于年轻人，女性失败率高于男性，肋间隙狭窄者失败率高。见表4。

表4 不同特征人群Fibroscan探测失败情况比较 例(%)

3 讨论

脂肪肝早期无症状，多在体检中发现。早期的脂肪肝是良性可逆的，通过生活方式的改变而改善，但是如果不加以控制，也会导致肝纤维化。肝纤维化作为慢性疾病的共同病理基础，是各种慢性肝病包括脂肪性肝病发展成为肝硬化或肝癌的中间环节，是一个可逆性病理过程，一旦形成肝硬化或者肝癌往往不可逆，最终导致患者死亡。因此及早发现、阻断和逆转肝纤维化，是阻止慢性肝病包括脂肪性肝病进展的关键。

FibroScan属于全新的定量检查方法，其工作原理是使用弹性波和超声波进行工作。仪器通过探头振动轴发出低频率低振幅(50 Hz，1 mm)弹性波，弹性波进入体内在组织中传播，与此同时，探头上的超声换能器进行连续的超声采集以跟踪弹性波的传播并测量其速度。弹性波的传播速度与组织的硬度及脂肪度密切相关。因此通过测量弹性波的传播速度，并使用特定的运算法则将速率转变为硬度值及脂肪度值，由此评估肝纤维化和肝脏脂肪变的的程度。FibroScan大约检查直径10 mm、高40 mm的圆柱体,其体积大约占肝脏体积的1/500,至少是活检的250倍,其结果与活检相比更具代表性。与血清学指标或生化指标相比,瞬时弹性成像是对肝脏的物理参数的直接测量,不受肝外其他因素的干扰,由于是与血清学指标或生化指标完全不同的方法,它可以作为后两种方法的补充,从而更好地评价肝纤维化,避免活检[7]。FibroScan的硬度测定功能可以无创评估肝纤维化的程度[1，8]，广泛用于大规模健康人群筛查，硬度测量可以有效鉴别健康人群中隐匿存在的慢性肝病患者，而这些隐匿的慢性肝病患者多数为脂肪性肝病患者，因为脂肪性肝病患者多无明显临床症状，但是后期的肝活检结果显示其已经具有不同程度的纤维化甚至肝硬化。所以FibroScan联合CAPTM，进行脂肪肝和肝纤维化的定量检测，双管齐下，共同评估慢性脂肪性肝病疾病进展。一次测量同时完成两个参数[9]：E和CAPTM的检测，不给患者增加额外检测负担，无创、无痛、快速定量的检测肝纤维化和脂肪肝。是目前唯一完全无创、无痛、对肝脏无损伤的评估与监测脂肪肝的量化工具。对脂肪定量的敏感性及特异性都很高，脂肪变面积占肝脏10%以上即可得到量化结果，与传统方法相比，不容易出现漏诊。

Pearson相关性分析表明，E值与ALT、AST、CAP呈正相关，与TC、HDL-C呈负相关。CAPTM值与TG、FPG、HDL-C、E值呈正相关。目前已有研究认为FibroScan值与肝组织炎症(ALT)相关。同一纤维化分期患者中，代谢参数指标改善者弹性值相应降低[10-13]。HDL-C可以反映机体脂代谢失衡程度，NAFL患者存在较高比例的脂代谢异常，故可认为FibroScan值与NAFL代谢参数有较好的相关性。

本研究检测失败率为5.6%，影响检查成功率达因素有：年龄、性别、BMI、肋间隙宽度等。因其FibroScan检测仪探头直径为9 mm，只有肋间隙宽度≥9 mm者才可使探头与皮肤完全接触，所以肋间隙宽度<9 mm者容易导致失败。女性患者失败率高于男性对原因可能与女性肋间隙狭窄有关[14]。脂肪组织对低频剪切波和超声波有强烈的衰减作用，同时，过厚的腹壁脂肪也使探头测量达不到肝脏的有效厚度。因此，肥胖患者BMI≥28 kg/m2以上时，很多患者无法进行检测[15]。也有文献报道有4.5%的患者发生测量失败的唯一原因就是BMI≥28 kg/m2[16，17]。同时,肝脏内部的大血管将有可能导致误差,因此诊断时需要避开大血管结构。另外,FibroScan不能对含有腹水的患者进行检查,因为低频弹性波不能通过液体传播。

到目前为止，Fibroscan值的临床应用仍然处于起步阶段，其诊断价值及阈值还有待于进一步的验证。除了NAFL、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等均可出现肝脂肪变，不同病种E及CAPTM的测量值可能存在差异，还需纳入更多的患者以评估其的准确性及适用性。现有的国内外数篇文献报道的样本量均较小，且无中国人群的研究资料，并且病种局限。因此，对大样本的中国患者，尤其是针对NAFL以及慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的诊断效力方面还需要做大量的研究工作。相信在不久的将来，随着FibroScan诊断准确性的提高，NAFL评估体系会得到更广泛的应用，无创肝诊断价值会更高。

1 Fan JG,Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China.J Hepatol,2009,50:204-210.

2 Starley BQ,Calcagno CJ,Harrison SA.Nonalcoholic fatty liver disease and hepatocellular carcinoma: a weighty connection.Hepatology，2010,51:1820-1832.

3 De-Ledinghen V，Vergniol J.Transient elastography for the diagnosis of liver fibrosis.Expert Rev Med Devices，2010，7:811-823．

4 Sporea I,Sirli R,Deleanu A,et al.Comparison of the liver stiffness measurement by transient elastography with the liver biopsy.World J Gastroenterol，2008,14:6513-6517.

5 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性单纯性脂肪肝诊疗指南.中国肝脏病杂志，2010，2：43-48.

6 Farrell GC,Chitturi S,Lau GK,et al.Guidelines for the assessment and management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region: executive summary.J Gastroenterol Hepatol,2007,22:775-777.

7 Castera L,Vergniol J,Foucher J,et al.Prospective comparison of transient elastography,fibrotest,APRI,and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C.Gastroenterology,2005,128:343-350.

9 Degos F，Perez P，Roche B，et al.Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis:a multicenter prospective study(the FIBROSTIC study).J Hepatol，2010，53:1013-1021.

10 Sasso M，Beaugrand M，de Ledinghen V，et al.Controlled attenuation parameter(CAP):a novel VCTE guided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis: preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes.Ultrasound Med Biol，2010，36:1825-1835.

11 Ganne-Carrié N,Ziol M,de Ledinghen V,et al.Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases.Hepatology，2006，44:1511-1517.

12 Chan HL,Wong GL,Choi PC,et al.Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography(Fibroscan) for liver fi brosis in chronic hepatitis B.J Viral Hepat 2009，16: 36-44.

13 Arena U,Vizzutti F,Corti G,et al.Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography.Hepatology，2008，47: 380-384.

14 Jung KS,Kim SU,Ahn SH,et al.Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver stiffness measurement(FibroScan).Hepatology,2011，53: 885-894.

15 罗建文，邵金华，白净，等.瞬时弹性成像用于肝纤维化的无创评价.中华肝病杂志，2006，14：395-396.

16 李林芳，戴琳．瞬时弹性记录仪检测肝纤维化影响因素极稳定性分析．南方医科大学学报，2008，28:595-596.

17 Foucher J，Castera L，Bernard PH，et al． Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 21114 examinations．Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18:411-412.

StudyonthecorrelationbetweenFibroScanvalueandmetabolicparametersinpatientswithnonalcoholicfattyliverLI

Yan*,YANGTao,TIANHaiyan,etal.*PhysicalExaminationCenter,HebeiProvincialPeople’sHospital,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveUsing transient elastography(FibroScan) to detect liver stiffness(E) and controlled attenuation coefficient(CAPTM) in patients with nonalcoholic fatty liver(NAFL),and to explore the correlation between FibroScan value and metabolic parameters.MethodsThe 729 patients with NAFL(NAFL group) and 300 healthy subjects(control group)

abdominal ultrasound examination,laboratory examination and FibroScan measurement for E and CAPTM value.ResultsThe clinical parameters in NAFL group were significantly higher than those in control group(P<0.01).The E value in NAFL group was positively correlated to alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),CAP,however,which was negatively correlated with total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)(P<0.01).CAPTM value was positively correlated to triglycerides(TG),fasting blood glucose(FPG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),hardness(E)(P<0.05).The characteristics in different population had impact on failure rate,failure rate was increased with the increase of BMI,moreover,the measurement failure rate in the elderly was higher than that in young people,which in females was higher than that in males,especially the patients with intercostal space narrow had higher failure rate(P<0.01).ConclusionFibroScan is currently the only completely non-invasive,painless quantitative tools to evaluate and monitor fatty liver,without damage to liver,which has higher sensitivity and accuracy,and has important value in the diagnosis and regular follow-up in patients with fatty liver.

transient elastography;nonalcoholic fatty liver

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.003

050051 石家庄市，河北省人民医院体检中心(李岩、王亚珍)，泌尿外科(杨涛)；河北省胸科医院超声科(田海燕)

田海燕,050011 河北省胸科医院超声科；

E-mail：mmtian520@126.com

R 322.4

A

1002-7386(2014)11-1611-04

2014-01-11)