冠脉临界病变患者心肌桥相关因素的回归分析

陈同生

·论著·

冠脉临界病变患者心肌桥相关因素的回归分析

陈同生

目的探讨冠脉临界病变患者的心肌桥发生率和相关因素。方法64例经冠脉CT诊断的冠脉临界病变患者，采用回顾性心电门控方式锥形束扫描( TCOT) 技术心脏算法检测心肌桥，并记录生命体征指标、疾病史、临床症状和血脂四项，并以这些指标为自变量，与心肌桥的发生率进行步进法多元回归分析。结果冠脉临界病变患者的发生率为37.5%(24/64),均发生在前降支中段。对心肌桥影响比较大的自变量为心悸和体重两项指标，R值为0.382,显著性概率为P=0.009，心悸、体重和常数项的系数分别为0.153，-0.011，1.038，各系数的P值分别为0.028,0.05和0.013。结论冠脉临界病变患者中心肌桥的检出率较高，从逐步回归的结果看，冠脉临界病变患者的心肌症状和体重与心肌桥有显著的相关性，与血脂四项和疾病史无显著的相关性。

冠脉临界病变；心肌桥

一般情况下,冠状动脉及其分支正常情况下走行于心外膜表面的脂肪组织中。当其中某一段走行于心肌纤维内时,其被称为壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)，而血管表面的心肌称为心肌桥(myocardial bridges，MB)。虽然以前研究认为MCA和MB被认为是良性的先天性发育异常，临床不表现症状，但从临床表现看，心肌桥患者有的无任何症状表现，但有的患者也表现为心绞痛、心慌、心悸等，甚至会导致心肌梗死、晕厥、或猝死[1，2]。而冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影直径法测定狭窄程度50%～70%的病变，是冠状动脉硬化的一个特定阶段，患者也常表现为心前区不适，这些临界病变患者中，是否某些患者的不适症状表现是因心肌桥而引起，冠脉临界病变患者中心肌桥的发生率是多少，其发生与何种因素具有相关性。本研究对门诊经冠脉CT诊断为冠脉临界病变患者的心肌桥发生率，以及心肌桥与临床表现和血脂等引起动脉硬化的相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6至2012年12月在我院就诊的冠脉临界病变患者64例，其中男38例，女26例，年龄41～76岁，平均年龄(62±8)岁。选取冠脉CTA显示至少1支冠状动脉(前降支、旋支及右冠状动脉)狭窄在50%～70%的冠状动脉粥样硬化性心脏病者。排除标准:Q波性心肌梗死、重度心律失常、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等疾病的患者。

1.2 方法 冠状动脉CT成像: 应用美国GE 公司64 排Light SpeedVCT 和INNOVA 2100 数字平板心脏型血管造影机，采用回顾性心电门控技术。患者检查当日空腹,进行碘过敏试验。扫描前控制患者心率在70 次/min以下且心律整齐。扫描平面上自气管隆突下10 mm,下至心尖下10～15 mm，使用Medrad高压注射器(美国)经肘静脉以5 ml/s的流率注射对比剂优维显(碘普罗胺370) 20 ml加0.9%氯化钠溶液20 ml进行预扫描,测升主动脉根部冠状动脉开口层面兴趣区时间-密度曲线,将此时间加8 s作为冠状动脉CT扫描的延迟时间。之后按确定扫描范围行增强扫描，经肘静脉以5 ml/s的流率注射对比剂优维显(碘普罗胺370)70～85 ml加0.9%氯化钠溶液20 ml按确定的延迟时间一次屏气完成扫描。心脏容积数据重组采用3～5扇区,回顾性心电门控方式锥形束扫描(TCOT) 技术心脏算法,重组函数为FC43。以重组厚度0.625 mm 于R-R间期常规重组75% 的容积图像,并传至ADW 4.3工作站,将原始数据进行容积再现(VR )、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后处理，显示冠状动脉血管的整体形态，与该血管垂直方向显示横断面。

1.3 诊断MB-MCA 标准[3](1)冠状动脉部分节段在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面；(2)该节段动脉表面被软组织覆盖，其增强幅度和心肌一致。符合(1)和(2)两项诊断为深在型MB-MCA，该段冠状动脉被判断为MCA，其表面软组织即心肌被判断为MB。

1.4 症状评分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行版)》[4]，由2名副主任医师对患者分别给予临床症状评分，按照其轻重程度分为4级，分别赋予1～3分，无症状者即为0分。如果两名医师评分不一致，则由两人讨论后统一意见。

1.5 观察指标 抽取患者清晨空腹的肘静脉血，生化实验室采用全自动生化仪检测血总胆固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)。

2 结果

2.1 心肌桥发生率 检出单纯MB-MCA患者24例，均发生在前降支中段,发生率37.5%(24/64)；男∶女=0.85∶1(11∶13)；年龄51～73岁，平均年龄(61±8)岁。

2.2 相关因素 采用步进法做多元回归分析，选入影响比较大的自变量为心悸和体重两项指标，R值为0.382,校正R值为0.117，回归模型的方差分析表显示F值分别为0.5112，显著性概率为P=0.009，心悸、体重和常数项的系数分别为0.153，-0.011，1.038，各系数的P值分别为0.028,0.05和0.013。见表1。

表1基本生命体征、主要疾病史、症状积分和血脂情况

项目x±s基本生命体征 体重(kg)68.28±10.37 SBP(mmHg)127.89±15.93 DBP(mmHg)81.02±10.43 HR(次/min)75.47±83.17疾病史 糖尿病(例)18 血脂异常(例)52症状积分 胸闷(分)0.70±0.63 胸痛(分)1.12±0.88 心悸(分)0.86±0.87血脂四项 CHO(mmol/L)4.55±1.28 TG(mmol/L)1.99±1.71 HDL(mmol/L)1.40±0.35 LDL(mmol/L)2.76±0.91

3 讨论

长期以来， MB因冠状动脉心肌桥(myocardial bridging，MB) 是一种先天性的冠状动脉发育异常而未引起人们的重视。Porstmann 等[5]描述了MB 的影像学表现—收缩期狭窄，随着CAG 和冠脉CT技术的发，心肌桥的检出率逐渐提高，但MB 的检出率因检查方法不同有很大差异。国外学者通过尸体解剖的检出率为15%～ 85%[6]，展冠状动脉造影心肌桥检出率为0.5%～ 16.0%[7]，国内学者通过冠状动脉造影的检出率约为2.7%[8]。另一篇国内的冠状动脉造影心肌桥检出率为2.1%[9],至于肌桥的涉及的部位，Pemysl[10]通过尸检发现，MB单独涉及左前降支的占70%，而回旋支和右冠状动脉的较少。一般MB 多见于男性，黄种人、黑人的发生率明显高于白人[11]。

以上的研究来自一般人群，但是对于冠脉临界病变患者，其肌桥发生率是否相同，根据我们的小样本研究，我们发现单纯MB-MCA的发生率为37.5%，远远高于冠状动脉造影造影和冠脉CT的发现率，虽然我们的研究也是采用冠脉CT检测方法，但仍比对普通人群的检出率高，肌桥发生的部位全部在前降支，这是否提示冠脉临界病变与心肌桥之间有某些相关性，但因为样本量较小，还需要进一步的大样本量研究。

虽然传统观念认为MB 是一种良性解剖变异，在临床并无显著的意义，但随着影像技术的发展，可以清楚的显示在心脏收缩时MCA 受压，管腔缩小，血流受限。随着MB 越厚，MCA 越长，心率越快，舒张期越短，MCA对血流的影响越大，表现为心肌缺血也越来越明显，Ishikawa 等[12]就认为MB可能是动脉粥样硬化和心肌梗死的先天解剖危险因素。

不仅可引起室性心律失常、房室传导阻滞、晕厥，甚至可导致急性冠状动脉综合征、心脏性猝死。基于以上认识，因此我们认为心肌桥并非完全是一种良性解剖结构，而是能够引起患者类似心绞痛或心悸等心律失常的症状表现，从冠脉临界病变患者的心肌桥较高的发生率也可以间接地佐证这一点，也许正是因为冠脉临界病变的患者出现了胸闷胸痛、或心悸等不适症状进行检查才发现了冠脉的临界病变，实际上也许是心肌桥本身引起的这些不适症状。所以从这个角度分析，研究心肌桥者的相关因素也是很有意义的，其结果可以提示我们具有某项特征的患者具有较大的发生几率。本研究结果显示，具有心悸的症状和较高的体重与心肌桥的发生率有较大的相关性。这就提示我们，对于同时具有心悸症状和肥胖的患者，其存在心肌桥的几率较高，而心悸症状，可能是MB-MCA所导致，其治疗必须给予充分的考虑。作为解剖结构的异常，为什么早期无任何不适症状。我们推测可能与体重的增加或冠脉的狭窄有关，而既往部分研究中提到心肌桥有加速或诱发近端发生冠状动脉粥样硬化狭窄的作用，被称作通向冠状动脉粥样硬化的桥梁[13]，所以作为冠脉的相似结构，当冠状动脉粥样硬化发生时，壁冠状动脉也同样会受到影响，因此导致心肌桥缺血而出现不适的症状。但本研究中却未见动脉粥样硬化高危因素的血脂四项与肌桥的显著相关性，是否是小样本形成的误差，还是其他的机制作用，需要进一步的研究。

综上所述，冠脉临界病变患者中MB-MCA的检出率较高，从逐步回归的结果看，冠脉临界病变患者的心肌症状和体重与心肌桥有显著的相关性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.027

053000 河北省衡水市中医院

R 542.2

A

1002-7386(2014)11-1669-03

2013-11-12)