剖宫产瘢痕切口处妊娠的诊治及预防分析

杜新青

·论著·

剖宫产瘢痕切口处妊娠的诊治及预防分析

杜新青

目的探讨剖宫产瘢痕切口处妊娠的临床诊治特点。方法80例剖宫产术后切口部位妊娠患者，包括首诊60例及外院误诊且伴有大量出血而转入患者20例，对其行血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平检测、彩色多谱勒超声检查、妇科检查，同时给予对症治疗。结果60例首诊中45例(75.0%)治疗成功保留子宫，20例院外转入中6例(30.0%)经后续治疗成功，差异有统计学意义(P<0.05)。结论严格掌握剖宫产指征，及早行超声检查，减少和避免延误诊治。同时制定治疗方案，实施个体化治疗，提高CSP的成功治疗率。

瘢痕切口处妊娠；剖宫产

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(CSP) 是一种罕见且较为特殊的异位妊娠，具有一定的危险性，也有一定的特殊性，经常出现大出血等症状，严重者需切除子宫[1，2]。其诊断方法主要依靠超声回声、切口厚度，妊娠囊和瘢痕位置关系、血-β-HCG水平分析内生型和外生型。根据基层医院水平只对内生型收治，进行个性化治疗。可疑外生型病例及时发现转上级医院进行相应治疗，尽力降低子宫切除率。近年随着生活方式的改变等，剖宫产率也不断增大， CSP的发病率随之升高。本研究对80例剖宫产CSP患者的临床诊治特点进行归纳，并给出个性化的治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月至2013年4月我院收治的剖宫产术后切口部位妊娠患者80例，年龄25～44岁，平均年龄(33.2±7.9)岁。其中首诊60例，均伴有不同程度的不规则阴道流血伴下腹胀痛；外院误诊且伴有大量出血而转入20例，其中孕3个月引产产后大出血者5例，人工流产术后阴道不规则出血1例、术后大出血11例、药物流产后大出血 3例。

1.2 临床表现 (1)停经史：所有病例均有停经史，停经时间为40 d～18周，平均(59±12)d ；(2)阴道流血史:72例患者有阴道流血病史；(3)腹痛：16例出现轻微下腹痛，8例疼痛较重。

1.3 观察指标 患者行血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平、彩色多谱勒超声检查、妇科检查。

1.4 治疗方法 60例首诊患者中，45例采用甲氨喋呤(MTX)，im，55 mg/m2化疗，同时给予米非司酮25 mg3次/d，持续3 d,6 d后复查血β-HCG。对于β-HCG水平降低50%以上者需超声引导下行清宫术，对于血β-HCG仍较高者，可二次给予MTX肌内注射55 mg/m2，而后再行清宫术。其中清宫成功30例，吸宫术中出现大出血现象者5例，出现子宫穿孔者3例，出现阴道淋漓出血者1例，最终给予子宫切口部位病灶切除及子宫切口修补术 ；误诊为流产的3例患者给予 清宫术行治疗；针对二次给予MTX的患者，清宫时如果仍伴有大量阴道出血，可行子宫切除 。

20例外院转入病例中，11例因失血性休克而致大出血者给予子宫切除术，1例采用MTX二次保守治疗后行清宫时再次伴有大量阴道出血，给予对症止血治疗后好转，保留子宫；1例行子宫前壁楔形 修补，因手术失败而改行子宫切除；7例阴道淋漓出血，给予其MTX进行治疗，复查血β-HCG降至正常水平。

1.5 统计学分析 应用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 β-HCG水平 20例患者外院诊断稽留流产行清宫术，术前血β-HCG水平上升， B超提示子宫下段切口不均质混合回声团，查血β-HCG(-)，余60例血β-HCG均上升，在3 000～20 410 U/L。

2.2 彩色多谱勒超声检查 所有患者行盆腔彩色超声多普勒检查。子宫前壁切口瘢痕处肌层最薄为1～12 mm。首诊的60例剖宫产术后切口部位妊娠患者中，35例超声检查，示子宫峡部 前壁伴回声分布不均匀，且有明显的包块及妊娠囊， 宫腔和宫颈内未见妊娠囊，推测为CSP；高度可疑者 16例；宫颈妊娠者4例；误诊为流产者5例。外院转入的患者20例中，超声检查示子宫前壁 下段 肌层存在断层者7例，子宫前壁下段基层变单变薄者13例。

2.3 妇科检查 宫颈外观正常者66例，宫颈膨大者14例；宫体大小变大者60例，宫体大小正常者20例；宫体按压伴有轻度疼痛者22例。所有患者尿妊娠检测为(+)。

2.4 病理检查结果 凝血块、坏死物及少许平滑肌组织中见绒毛或滋养叶细胞。 手术中出血量20～1 800 ml，平均(269±54)ml。手术时间24～75 min，平均(49±10) min。随访β-HCG 3～28 d均降至正常，平均(12±4)d，术后随访月经正常复潮。

2.5 不同类型患者效果比较 本研究80例患者中，60例首诊中45例彩超检查即诊断或高度可疑子宫切口瘢痕处妊娠，15例诊为宫颈妊娠，采用MTX+米非司酮+超声引导下妊娠病灶切除术或吸宫，其中45例均保留子宫，治疗成功，5例出现误诊或漏诊，10例因大出血行子宫切除术。外院转入20例，由于首次漏诊或误诊，在未给出明确的诊断结果时即行人工流产术、药物流产术或引产术，术中均出现不同程度大出血。14例子宫切除术患者经后续治疗，成功6例。2组成功治疗率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

CSP为少发但凶险的特殊异位妊娠，据文献报道其发生率为0.05%，患者平均发病年龄(33．5±5．8)岁[3，4]，近年来其发生率上升较快，但对其机制的形成暂无明确的定论[5]。吴晓兰等[6]指出：剖宫产或其他手术均会伴有子宫内膜缺损的现象，造成切口处疤痕。有研究还显示，其可能与手术引起的子宫内膜损伤、内膜缺损、切口愈合不良、血供不足等关系密切[7]。

表1 剖宫产瘢痕切口处妊娠确诊后疗效 例(%)

注：与转院比较，*P<0.05

CSP有两种不同形式：一种是绒毛直接植入瘢痕，向子宫浆膜层生长，为外生型；另一种是妊娠囊向宫腔方向生长为内生型，此过程与剖宫产术的时机选择、子宫切口缝合方法有一定关系，因为孕早期很容易出现出血现象，严重者伴有子宫破裂等症状[8，9]， 早期诊断并行个体化治疗可减少子宫的丢失率。而且剖宫产史二次妊娠者，极易出现无痛性阴道反复出血、胎盘低置或前置；经阴道超声检查是目前诊断CSP的主要依据，其敏感度达 86.4%。其典型主要表现归纳为：子宫前壁下段肌层变薄或出现中断，该部位近切口不伴有回声[10]。CSP与宫颈妊娠的诊断鉴别存在一定的差异，可表现为：(1)与无血流的流产胎囊比，CSP的胎囊血流较为丰富，供血富足；(2)胎囊滑动征(-)。目前，有条件者可通过经阴道和经腹超声相结合的检查方法行CSP检测，且经阴道超声检测结果明显优于颈管、宫腔显示检测，阴道超声可明确妊娠囊与剖宫产瘢痕间的位置及其关联；经腹部超声检测结果优于子宫全貌、给出妊娠囊、膀胱、子宫肌层间的厚度显示检测，腹部超声检测可观察孕囊周围的血流状况，随时给予监测和治疗提供参考。

针对CSP一旦明确诊断，应立即终止妊娠。 关于CSP的治疗，目前较为常用的治疗方法有单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、宫腔镜、经腹、经阴道或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等单一或综合治疗。个体化治疗也是目前较为流行且有效的方法，其在CSP治疗中的意义较为重大，主要目的是及时终止妊娠，预防子宫破裂、相应并发症如大出血等的发生。CSP药物治疗主要有甲氨蝶呤、米非司酮等，其中甲氨蝶呤可全身用药，也可局部用药，但许多研究显示，单纯药物治疗血β-HCG下降缓慢，病程长，失败率高，所以最好联合治疗。对血β-HCG<2 000 U/L、子宫切口瘢痕处团块≤30 mm患者行单纯药物治疗，效果好。对于血β-HCG>2 000 U/L，阴道出血少、生命体征平稳、B超提示子宫切口瘢痕肌层最薄处≥ 2 mm，则考虑行药物杀胚后刮宫治疗或子宫动脉造影+化疗栓塞治疗后刮宫术，这样避免了单纯药物治疗慢，部分有破裂风险，同时使刮宫手术在安全的情况下进行。在基层的社区或级别较低医院，一旦确诊为瘢痕妊娠，可采用MTX杀胚后，行超声/腹腔镜直视下清宫局部包块切除，降低滋养细胞的活性。本研究共收治80例剖宫产术后切口部位妊娠患者，其中60例为首诊(均有明确病症诊断)，20例为外院误诊且伴有大量出血而转入(无明确诊断)，结果两种类型的成功治疗率分别为75.0%、30.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示明确诊断后治疗效果较为可靠。

综上所述，预防本病发生要严格掌握剖宫产指证、提高手术质量，提高切口缝合技术，可疑病例及早行超声检查，减少和避免延误诊治，降低发生率，尤其对于基层产妇无指征要求剖宫产有较多价值。 同时根据患者的实际需求，制定治疗方案，实施个体化治疗，降低子宫丢失率，严格掌握剖宫产指征是关键。

1 金向红,李桂荣,翟秀凤，等.子宫瘢痕切口部位妊娠分析3例.河北医药,2012,34:3198-3199.

2 廖红荔,王维,罗贤明，等.经子宫动脉介入治疗剖宫产瘢痕妊娠价值探讨.医学临床研究,2007,24:980-981.

3 傅彩虹,霍金霞,沈爱玲，等.瘢痕子宫妊娠晚期瘢痕切口完全破裂2例误诊分析.中国美容医学,2012,21:116-117.

4 江道龙,赵玲.子宫下段剖宫产瘢痕切口妊娠27例临床治疗分析.中国社区医师,2012,14:149-150.

5 钟沛文.腹腔镜子宫动脉结扎术在宫颈或瘢痕切口妊娠治疗中的应用.医药前沿,2013,3：27-27.

6 吴晓兰,刘帅.腹腔镜子宫动脉结扎术在宫颈或瘢痕切口妊娠治疗中的应用.国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30:438-439,457.

7 蔡美玲,祝亚平,万小平，等.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展.现代妇产科进展,2009,18:232-234.

8 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志,2009,25:195-196.

9 陈玉清,常亚杰,冯丽萍，等.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析.实用医学杂志,2010,26:3383-3385.

10 张国福,王添平,谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究.介入放射学杂志,2010,19:936-939.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.036

055750 河北省南宫市妇幼保健院

R 714.15

A

1002-7386(2014)11-1688-03

2013-12-11)