宫腔内球囊加几丁糖预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的疗效观察

韩铁龙 聂文华 刘俊霞

·临床研究·

宫腔内球囊加几丁糖预防宫腔镜电切术后宫腔粘连的疗效观察

韩铁龙 聂文华 刘俊霞

宫腔镜电切术；宫腔粘连；球囊加几丁糖

宫腔镜作为妇科微创手术的重要组成部分在临床的应用日益普及，随着宫腔镜电切术的普遍应用，对于其术后并发症之一宫腔粘连的发生越来越引起人们的重视，尤其是子宫前、后壁相对应部位同时电切术后宫腔粘连的发生率更高。我院采用将宫腔内放置球囊加几丁糖对预防宫腔镜子宫前、后壁相对应部位同时电切术后宫腔粘连的措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月至2013年4月我院因子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫纵隔就诊需宫腔镜手术子宫前、后壁相对应部位同时电切女性175例，年龄21～54岁。175例患者根据术后防粘连方法不同分为A、B、C、D 4组：A组为球囊加几丁糖组50例，平均年龄(33±6)岁；B组为球囊组50例，平均年龄(36±8)岁；C组为几丁糖组50例，平均年龄(36±8)岁；D组为对照组25例，平均年龄(35±6)岁。4组一般资料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手术设备、器械及材料:宫腔镜电切术设备为美国Stryker 10 mm宫腔电切镜，术前晚所有患者宫颈置管软化宫颈，宫腔粘连的患者于术前第4天开始晚饭前2 h口服米非司酮50 mg连续3 d。术中采用CSEA/静脉全麻下实施手术。球囊采用16Fr-10 ml的双腔气囊导尿管；几丁糖采用的是石家庄亿生堂医用品有限公司生产医用几丁糖凝胶。

1.2.2 手术步骤:麻醉满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌手术巾。阴道上窥器，安尔碘再次消毒阴道及宫颈，宫颈钳钳夹前唇，扩宫棒扩张宫颈至10.0 G，置入宫腔镜观察子宫内膜四壁情况，进一步明确息肉、肌瘤位置，然后实行宫腔镜电切术，术中注意电切的深度，减少术后宫腔粘连。子宫纵隔的患者采用宫腔镜针状电极切开纵隔；宫腔粘连的患者，需先宫腔探针沿子宫走形方向向宫腔探入，由于术前预处理使粘连部位组织松弛，因而多数病例可较为顺利探入，盲法探入失败者可在超声监视下沿宫腔线方向逐步用力探入，使粘连组织界面产生孔隙样分离，沿探针探入方向用扩宫棒从3 G开始继续向宫腔内探入并在宫腔内向两侧机械性分离子宫前后壁间的粘连直达宫底，必要时可在超声监测下进行操作，每次增加0.5 G扩宫棒外径，直至扩张分离粘连至10.5 G，置入宫腔电切镜，已机械性分离的粘连组织面在镜下清晰可见；未被分离的粘连在明确部位后用6～10 G扩宫棒从下向上或从一侧向另一侧进一步进行机械性分离；无法完成机械性分离的致密瘢痕性粘连组织可用环状电极予以切除或针状电极切开，直至形成完整的宫腔，取出手术器械。术中收集子宫前、后壁相对应部位都有创面的患者，根据术后防粘连方法不同分组，球囊组病例宫腔内放置一次性球囊导尿管，球囊充水5 ml，应避免球囊张力过高，压迫内膜导致缺血。术后72 h拔除。几丁糖组病例宫腔内放置5 ml医用几丁糖凝胶，放置几丁糖时，注射器前方安装一导管，将导管先插入子宫腔内，再将注射器内的几丁糖注入到子宫腔内，之后拔除导管。球囊加几丁糖组病例前部分操作与球囊组完全相同，放置球囊导尿管后，自球囊另外一腔注射5 ml几丁糖，注射后将导尿管末端打结，防止其外流。对照组病例宫腔内既不放置球囊也不放置几丁糖。4组术后均预防感染治疗。

1.3 评估标准 术后1个月行门诊宫腔镜复查，评价宫腔粘连的发生情况。

2 结果

D组术后发生宫腔粘连的几率最高，B组、C组术后宫腔粘连的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。A组与B组、C组相比宫腔粘连的发生率明显减少(P<0.05)。见表1。

表1 术后1个月宫腔镜复查宫腔粘连情况比较 例

注：A、B、C、D组由于各种原因分别有1例、1例、2例、1例未参加随访；与A组比较，*P<0.05

3 讨论

宫腔镜手术技术是近代妇科领域里涌现出的一门新的学科，宫腔镜电切虽是微创但还是有创伤的，宫腔镜电切术可以不同程度破坏子宫内膜，其并发症宫腔粘连的发生是客观存在的。正常生理情况下，子宫内膜基底层完整，功能正常，子宫腔前后壁即使相互接触亦不发生粘连。对于小范围的宫腔操作只要内膜基底层不受损伤，子宫内膜在卵巢激素的作用下，具有很强的再生能力，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。但宫腔镜电切较大的黏膜下肌瘤或多发性粘膜下肌瘤及息肉，或子宫纵隔电切术对子宫内膜创伤较大，若损伤内膜基底层及肌层易引起粘连，尤其子宫前、后壁相对应部位同时电切，相对应的肌壁裸露更易发生宫腔粘连，这也正如本临床资料结果显示的那样对照组术后1个月复查宫腔镜发生宫腔粘连的几率最高37.50%(9/24)。施蔚虹等[1]曾对155例宫腔镜电切术后患者术后1个月再次宫腔镜检查，发现术后1个月对照组宫腔粘连发生率 53.8%。因此，为了预防宫腔镜电切术后粘连，提出了电切术后辅助治疗，但宫腔镜电切术后采取怎样的方法目前尚无统一预防措施。

几丁糖是由虾壳提纯的高分子化合物几丁质,经脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖,是一种无毒、无刺激性,无免疫原性,良好组织相容性,可降解的生物材料。目前国内外研究最多的是几丁糖，经基础研究、动物实验研究证明其具有较好的预防组织粘连的效果[2，3],实验和临床研究表明[2，4，5]: 其防止术后组织粘连的机制:(1)具有广谱抑菌作用;(2)促进上皮细胞内皮生长,抑制成纤维细胞生长,促进组织生理性修复,减少组织粘连;(3)局部止血、减少血肿机化而造成的组织粘连;(4)润滑及生物屏障作用阻止粘连发生。几丁糖在外科、妇产科、骨科等领域防止术后组织粘连有独特之处。近年来已越来越多地应用于临床。 有文献报道宫腔粘连分离术后放置球囊注入几丁糖预防宫腔再粘连效果显著。本临床实验研究了球囊加几丁糖预防子宫前后壁相对应部位同时电切后宫腔粘连的疗效明显[6]。施蔚虹等[1]曾应用透明质酸钠凝胶联合明胶海绵预防宫腔镜电切术后宫腔粘连，术后1个月宫腔粘连发生率19.0%，而本临床资料结果显示球囊加几丁糖预防宫腔粘连，术后1个月宫腔粘连发生率0，明显低于报道数据。宫腔内放置球囊不仅在宫腔内起屏障、支架作用，有效分离子宫前后、上下、 左右侧壁，术中同时注入几丁糖，从而使几丁糖和宫腔创面紧密结合，充分保留发挥其防止粘连的作用。

综上所述，球囊加几丁糖是预防宫腔镜电切术后宫腔粘连安全、有效的措施，值得进一步推广。

1 施蔚虹，沈亚，瞿斌，等.透明质酸钠凝胶联合明胶海绵预防宫腔粘连的研究.实用医学杂志，2009，25：4045-4046.

2 Zhou J,Elson C,Lee TD.Reduction in postoperative adhesion formation and reformation after an abdominal operation with the use of N,Ocarboxy-methyl chitosan.Surgery,2004,135:307-312.

3 Duran B,Ak D,Cetin A，et al.Reduction of postoperative adhesions byN,Ocarboxy methyl chitosan and s permine NONOate in rats.Exp Anim,2003,52:267-272.

4 Lin CW,Lin JC.Surface characterization and platelet compatibility evaluation of surface-sulfonated chitosan membrane.J Biomater Sci Polym Ed,2001,12:543-557.

5 王文斌，顾其胜，柯佩琪.医用几丁糖基础研究及预防妇产科术后粘连的临床应用.上海生物医学工程杂志,2003,24:25-28.

6 谭海平.宫腔镜下宫腔粘连分离术后两种预防粘连方法效果比较.医学临床研究,2010,27:1121-1123.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.049

050011 河北省石家庄市第一医院妇产科

R 711.74

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1002-7386(2014)11-1712-02

2014-01-11)