老年充血性心力衰竭患者心功能与甲状腺激素的关系

陈学军 郑刚 齐惠英 王苗苗

老年充血性心力衰竭患者心功能与甲状腺激素的关系

陈学军 郑刚 齐惠英 王苗苗

目的 探讨血清N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和甲状腺激素的关系，以及在老年充血性心力衰竭患者治疗中的临床价值。方法 测定老年慢性充血性心力衰竭（CHF）患者不同心功能状态下血清NT-proBNP和甲状腺激素的水平。结果 CHF组与对照组比较三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平降低，差异有统计学意义，且随心功能不全程度加重，T3、FT3、甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）水平依次降低，NT-proBNP水平依次升高，LVEF水平依次下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 监测血清甲状腺激素水平，对判断心衰程度、治疗及预后有一定临床价值。

心力衰竭；甲状腺激素；老年

慢性充血性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种原因所致心脏疾病的终末阶段，具有较高的死亡率，主要表现为血流动力学改变和神经内分泌系统的过度激活，其中包括甲状腺激素的变化。本研究测定了老年CHF患者不同心功能状态下血清N末端B型脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）和甲状腺激素的水平，旨在探讨心功能与NT-proBNP和甲状腺激素的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年3月至2013年1月在我院心内科连续住院的老年CHF患者（CHF组）共96例，其中男性58例，女性38例，年龄65～92（76.83±7.09）岁。基础心脏病为：冠心病69例、高血压性心脏病18例、扩张型心肌病3例、风湿性心脏病4例、老年瓣膜性心脏病2例。经检查均排除重症肺部感染、3个月内曾患急性冠脉综合征、严重肾功能不全、严重贫血、晚期肿瘤等可引起NT-proBNP升高的疾病。按纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）分级方法，共分为 3 组，心功能Ⅱ级组、Ⅲ级组和Ⅳ级组；同期住院治疗的21例心功能正常的心血管病患者作为对照组，临床评价心功能均为Ⅰ级（见表1）。对照组病例均无甲状腺疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等病史，未服用影响甲状腺功能的药物。对照组和CHF组性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟、糖尿病、高血压比较，基线经校正差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 各组患者心功能分级与年龄分布情况（±s）

表1 各组患者心功能分级与年龄分布情况（±s）

组别 例数 男/女 年龄（岁）心功能Ⅱ级组 36 21/15 65～89（74.93±9.10）心功能Ⅲ级组 38 23/15 67～90（75.51±8.62）心功能Ⅳ级组 22 14/8 69～92（77.56±9.32）心功能Ⅰ级组 21 12/9 63～85（74.80±8.63）

1.2 检测方法 于患者入院次日清晨空腹采外周静脉血，采用放射免疫法测定所有患者血清三碘甲状腺原氨酸（T3，正常参考值 0.92～2.79 nmol/L）、甲状腺素（T4，正常参考值 58.1～140.6 nmol/L）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3，正常参考值 3.5～6.5 pmol/L）、游离甲状腺素（FT4，正常参考值 11.5～23.5 pmol/L）、促甲状腺素（TSH，正常参考值0.27～4.20 mIU/L）。血NT-proBNP浓度采用美国博适公司干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪通过免疫荧光法测定。使用美国HP4500型超声心动仪测量左心室舒张末内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学方法 统计学方法采用SPSS l0.0软件处理。计量资料采用±s表示，两组间样本均数比较采用t检验，多样本均数比较采用方差检验；计数资料采用χ2检验。相关性分析采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心功能组甲状腺激素水平比较 与对照组相比，CHF组血清T3、FT3水平降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。CHF组内比较：随心功能不全程度加重，T3、FT3、T4、FT4水平依次降低，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者T3、FT3与心功能Ⅱ级者相比明显下降，差异有统计学意义，心功能Ⅳ级者FT4与心功能Ⅱ级者相比也有明显下降，差异有统计学意义。TSH水平随心功能不全的加重而上升，但差异无统计学意义。见表2。

2.2 不同心功能组NT-proBNP水平比较 CHF组与对照组比较：NT-proBNP水平升高，LVEF降低，LVEDD扩大，差异有统计学意义（P＜0.01）。CHF组内比较结果显示，随心功能不全程度加重，NT-proBNP水平依次升高，LVEF水平依次下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 CHF患者心功能纠正前后甲状腺激素和NT-proBNP 水平（±s）

表3 CHF患者心功能纠正前后甲状腺激素和NT-proBNP 水平（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

NT-proBNP（pg/ml）治疗前 43 2.25±0.89 14.15±1.24 2.56±1.29 1620.68±231.12治疗后 43 3.03±0.94a 14.33±1.07 2.33±1.31 871.63±196.65a时间 例数 FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）

2.3 CHF患者NT-proBNP、LVEF与甲状腺激素水平的相关性分析 NT-proBNP与T3、FT3呈显著负相关（r=-0.344，P＜0.01，r=-0.204，P＜0.05），与 T4、FT4、TSH无相关性。LVEF与T3、FT3呈显著正相关（r=0.402，P＜0.01，r=0.237，P＜0.05），而与 T4、FT4、TSH无相关性。

3 讨论

NT-proBNP是由76个氨基酸组成的多肽类心脏激素，与B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）同属钠尿肽家族，主要由心室分泌，具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统的作用。NT-proBNP主要由心室肌细胞合成分泌，且以左心室合成为主，故以心脏含量最高，室壁张力及容量负荷增加都可促进NT-proBNP的分泌，在心功能不全时其血浆水平升高[1]。二者区别在于NT-proBNP生物半衰期明显长于BNP，且分子量明显较BNP大，因此血浆浓度高且稳定性强，在临床上更易检测[2]，为老年患者心衰诊断的敏感指标之一[3]。 2005年欧洲心脏病协会提出的急性心力衰竭诊断和治疗指南中已将血浆NT-proBNP作为心力衰竭诊断的客观指标之一[4，5]。

现已证实，心力衰竭可导致心脏中甲状腺激素信号系统的表达下调，可表现为血三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）水平降低，TSH 水平正常，称为正常甲状腺功能病态综合征；有些则表现为低 T3综合征，即血 T3、FT3水平降低，T4、TSH水平正常[6,7]。Lervasi等[8]经过一年的观察发现FT3降低是心脏病死亡的最强预测因子（P＜0.01）。其可能原因：①心力衰竭时，机体处于应激状态，儿茶酚胺及糖皮质激素分泌增多，抑制5’-脱碘酶，使T4转化T3减少，致T3、FT3水平下降。②CHF时缺氧、酸中毒、心肌损害使T3在组织中的利用增加。③心力衰竭时甲状腺激素受体密度升高，与T3有较高亲和力，导致血浆T3水平下降[9]。④CHF患者由于组织缺氧，胃肠淤血，进食减少，营养物质缺乏，甲状腺结合球蛋白合成减少，导致甲状腺素代谢障碍。⑤甲状腺激素的生理功能有赖于与细胞核中的受体结合，从而调节特殊基因的表达，这种核受体可能是原癌基因C-nrbA的产物，心力衰竭时这种受体水平显著增高，因这种受体和T3具有高度亲和力，从而导致血清T3水平下降[10]。本组 CHF患者的FT4虽下降，但与非 CHF组比较无明显差别。FT3与患者心功能有密切关系，随心功能的恶化而降低。甲状腺激素能使心肌收缩和舒张速度加快，使心肌收缩力加强，另外还可降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。CHF患者甲状腺激素降低，进一步加重CHF恶化的程度。有作者在治疗CHF过程中，同时补给甲状腺激素后，心力衰竭得到较快改善[11]。

表2 不同心功能组甲状腺激素、NT-proBNP水平（±s）

表2 不同心功能组甲状腺激素、NT-proBNP水平（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01；与Ⅱ级比较，bP＜0.01；与Ⅲ级比较，cP＜0.01

组别例数T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）NT-proBNP（pg/ml）LVEF（%）对照组CHF组21 96 1.91±0.23 1.57±0.40a118.02±18.70 114.03±17.52 3.02±0.88 1.21±0.82a14.86±1.66 13.48±1.10 1.93±1.30 2.36±1.47 124.67±87.68 1483.74±228.87a58.20±5.10 51.70±5.30a心功能Ⅱ级 36 1.75±0.31 117.28±11.60 2.14±0.79 14.20±1.73 2.31±1.42 504.32±219.79 54.01±5.04心功能Ⅲ级 38 1.56±0.36 115.08±12.41 1.59±0.90b 12.51±1.35b 2.39±1.45 1926.26±582.19b 51.98±5.31心功能Ⅳ级组 22 1.28±0.43bc 109.50±28.86 0.96±0.80bc 11.09±1.82bc 2.48±1.68 3376.10±740.36bc 47.55±5.96bc

本组观察的96例CHF患者T3、FT3水平明显低于对照组，T3与LVEF呈显著正相关，心功能越差，T3水平有下降趋势，而T4、FT4、TSH 变化不明显，提示CHF患者存在低T3综合征，与文献报道一致[4,12,13]。因此，监测血清甲状腺激素水平，对判断心衰程度有一定临床价值。目前对于此类患者是否需要甲状腺素补充治疗仍存在争议，现有的部分临床资料[14-16]亦仅提示小剂量甲状腺素在改善临床心功能上具有短期疗效，未能证明其长期治疗的安全性和有效性。

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Relationship between thyroid hormone and cardiac function in patient with congestive heart failure in old age

CHEN Xue-jun，ZHENG Gang，QI Hui-ying，et al.Department of Cardiology，the Third Hospital of Tianjin，Tianjin 300250，China

Objective To study the relationship between thyroid hormones，NT-proBNP and cardiac function in the patients with congestive heart failure in old age.Methods The serum levels of NT-proBNP and thyroid hormone in the patients with congestive heart failure in old age.Results The levels of T3 and FT3 in group CHF were markedly lower than those in control group（P＜0.01）.With the worsenof cardiac function，the levels of T3，FT3，T4，FT4and LVEF were lower.Conclusion The alteration of serum thyroid hormones can be taken as refered marker for evaluating the severity and predicting the prognosis of CHF.

Heart failure；Thyroid hormone；Old age

300250 天津市，天津市第三医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.016

R541.6

A

1672-5301（2014）03-0244－03

2013-08-14）