纤维支气管镜引导下经皮气管切开术在重症监护病房中的应用

沈耀亮 王晓锋 郑峰 周维一 叶宏伟

(江苏省常熟市第一人民医院重症监护病房，江苏常熟 215500)

气管切开术是重症监护病房中常用的开放气道技术之一，尤其适用于需长期机械通气的患者[1]。经皮气管切开术是重症监护病房气管切开的主要方式。床旁纤维支气管镜(简称纤支镜)已广泛应用于临床，通过纤支镜引导在直视下行经皮气管切开术，可使围手术期和术后并发症明显减少，而且操作快捷准确。本研究回顾分析了江苏省常熟市第一人民医院重症监护病房中纤支镜引导下的经皮气管切开术与无纤支镜辅助的经皮气管切开术的手术操作时间、术中及术后并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年11月—2014年1月江苏省常熟市第一人民医院重症监护病房收治的73例气管切开患者。排除行急诊气管切开术、15周岁以下、血流动力学不稳定、切开处存在感染灶或恶性病变、低凝状态未纠正的患者。患者在行经皮气管切开术之前均行颈部彩超，排除颈部肿块、甲状腺肿大或位置过低等穿刺风险较大的病例。根据有无纤支镜引导下行气管切开术将73例分为有纤支镜引导下的经皮气管切开术组(A组，n=43)和无纤支镜辅助的经皮气管切开术组(B组，n=30)。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 手术方法 经皮气管切开术由重症监护病房的主治及主治以上级别的医师实施。A组：术前给予适当镇静，患者取仰卧位，使头部充分后仰，持续机械通气，设定吸氧浓度为100%，监护血流动力学变化并保证血氧饱和度在90%以上，在纤支镜直视下将气管插管推进至声门下，气管插管深度为距门齿16～18 cm，固定气管插管。常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，选择第2～3气管软骨环之间正中处为穿刺点，做1.5 cm左右的横行皮肤切口，用血管钳轻轻分离浅层皮下组织，局部止血后，用5 mL注射器在穿刺点试穿，在纤支镜直视下确认穿刺针位于气管正中并了解深度和角度，再用穿刺针穿刺，穿刺针尖端略指向患者足端，将穿刺针插入气管后，再次在纤支镜直视下确认穿刺针位于气管正中以及未刺及气管插管和气管后壁，回抽可见气体后，退出穿刺针芯，然后经外套管置入J形导丝，在纤支镜直视下确认导丝未向上折返，再拔除外套管，沿导丝依次置入扩张子、牛角形扩张器扩张后，置入气管切开套管，将套囊充气并固定套管，接呼吸机治疗，恢复原来吸氧浓度。B组操作方法与A组基本相同，但操作过程中无纤支镜引导。

1.3 观察项目 记录2组患者的手术操作时间，观察术中有无活动性大出血影响呼吸，术后切口渗血是否>48 h，在纤支镜直视下检查是否有气管后壁损伤，观察有无皮下气肿、气胸、切口感染、周围重要组织损伤等与操作相关的近期并发症。通过电话随访了解气管切开远期并发症，询问有无气管狭窄、气管软化、气管食管瘘、吞咽困难、气管皮肤瘘以及声音嘶哑、梗阻症状(气促等)、失声、瘢痕收缩等。

2 结 果

2.1 2组手术操作时间的比较 所有患者均成功行气管切开术。A组手术操作时间(12.3±4.3)min，B组(12.9±6.6)min，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者围手术期并发症发生率的比较 A组发生围手术期并发症4例(9.3%)，其中术后渗血>48 h、切口感染各1例，皮下气肿2例；B组发生围手术期并发症15例(50.0%)，其中气胸、切口感染各1例，术后渗血>48 h 3例，皮下气肿5例，气管后壁、侧壁损伤5例；2组均无术中活动性大出血、甲状腺损伤、气管食管瘘发生。2组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组远期并发症发生率的比较 73例患者中33例得到随访。A组18例得到随访，其中2例发生并发症，1例诉声音嘶哑，1例喉部异物感；B组15例得到随访，其中2例发生并发症，1例诉声音嘶哑，1例吞咽困难。2组远期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

经皮气管切开术是一种微创的气管切开技术，近几年在急危重患者的治疗中已经被广泛应用。经皮气管切开术虽操作简单、出血少，但在实际手术过程中，如技术不熟练，可能致气管切开套管置入气管旁或损伤气管侧壁、后壁以及食管。气管切开套管置入气管旁可能是由于穿刺点偏离气管正中线，扩张器同气管角度偏移，加之暴力置入所致；气管后壁损伤是因为扩张器扩张气管前壁后仍用力向下压迫气管后壁，没有顺着引导导丝向隆突部旋转，同时扩张器插入时与气管角度不佳；气管侧壁的损伤是由于穿刺点不在气管正中或穿刺角度同气管角度发生偏移但成功留置气管切开套管，随着气管切开套管留置时间延长，可能发生气管侧壁黏膜糜烂、感染，并形成溃疡，曾有气管切开后期气道内大出血的报告[2]。用纤维支气管镜辅助可监视穿刺位置和深度，保证导丝和扩张器处于气管内的中线位置，避免扩张器损伤气管后壁黏膜，防止气管切开套管插入气管旁，对于颈部解剖异常的患者尤其重要。本研究中A、B组手术操作时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明在经皮气管切开术中使用纤支镜并不增加手术时间，但避免了气管切开套管置入气管旁、气管后壁损伤等较严重的并发症。

综上所述，纤维支气管镜引导下行经皮气管切开术可明显降低术中及术后并发症发生率，值得推广。

[1]Johnson JL,Cheatham ML,Sagraves SG,et al.Percutaneous dilational tracheostomy:a ccompafison of single-versus multiple-dilator techniques[J].Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

[2]Oberwalder M,Weis H,Nehoda H,et al.Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer[J].Surg Endosc,2004,18(5):839-842.