中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)

中华医学会消化内镜学分会

随着消化内镜技术临床应用的普及，越来越多的患者在内镜检查前需要进行良好的肠道准备，肠道准备质量将直接影响消化内镜的诊疗效果。为此，中华医学会消化内镜学分会于2013年7月组织国内相关领域专家，制订了我国首部“中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)”，为消化道疾病患者消化内镜诊疗相关肠道准备提供临床指导。

肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛应用于肠道外科手术前以及结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。本指南以结肠镜检查前的肠道准备为基础，对消化内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。

一、肠道准备的目的和要求

结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，其诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。理想的结肠镜肠道准备方法应具备以下特点[1-2]：①能在短时间内排空结肠内粪便；②不引起结肠黏膜改变；③不会引起患者不适，依从性好；④不导致水电解质紊乱；⑤价格适中。

肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表[3]，二者均将结肠分成3段(直肠-乙状结肠，横结肠-降结肠，升结肠-盲肠)进行评分。波士顿评分按最差～清洁分为 4级(0～3分)，总分0～9分；渥太华评分按清洁～ 最差分为5级(0～4分)，并加入全结肠内液体量评分(少量、中量、大量分别为0、1、2分)，总分0～14分。

二、常用肠道清洁剂的选择和用法

目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24 h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4 h内进行(无痛结肠镜检查建议在6 h后进行)[4]。

1. 聚乙二醇电解质散：目前国内常用制剂商品名包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。聚乙二醇是目前国内应用最为普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液以清洗肠道，不影响肠道的吸收和分泌，因此不会导致水电解质平衡紊乱[5]。用法为在内镜检查前4～6 h服用聚乙二醇 等渗溶液2 000～3 000 mL，每10 min服用250 mL，2 h内服完。如有严重腹胀或不适，可减慢服用速度或暂停服用，待症状消失后再继续服用，直至排出清水样便，方可不再继续服用[6]。对于无法耐受一次性大剂量聚乙二醇清肠的患者，可考虑采用分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前一日晚上服用，另一半剂量在肠道检查当日提前4～6 h服用。聚乙二醇的口感对于患者的依从性尤为重要，近年国内研发了聚乙二醇的新剂型，如不含硫酸钠的聚乙二醇，由于钾含量降低以及完全去除硫酸钠而改善了聚乙二醇的气味和口味，患者耐受性和安全性更好，适用人群更广泛；亦有新剂型对聚乙二醇的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性[7]。聚乙二醇的常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群(如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭患者)服用该溶液是安全的，孕妇和婴幼儿肠道准备亦首选聚乙二醇[1](具体用量由专科医师决定)。

2. 硫酸镁：硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格低廉，国内应用较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收至肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。用法为在内镜检查前4～6 h，将硫 酸镁50 g稀释后一次性服用，同时饮水约2 000 mL，大多数患者可完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。

3. 磷酸钠盐：国内现有制剂商品名为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液将水分从肠道组织吸收至肠腔中，与聚乙二醇相比，肠道清洗效果相似[8]，但口服磷酸钠溶液饮水量少(1 500 mL)，患者依从性好，腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应少，在镁盐、聚乙二醇无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12 h，可在内镜检查前一日晚6:00和内镜检查 当日晨6:00各服用一次。每次标准剂量为45 mL，以750 mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清水样便。磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化或服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用[9]。

4. 中草药：国内常用制剂为番泻叶、蓖麻油，在某些医院仍作为结肠镜前的肠道清洁药物。番泻叶常引起腹痛、腹胀等不良反应，且有时会导致肠黏 膜炎性改变。可于结肠镜检查前一日晚以400 mL开水+番泻叶20 g浸泡30 min饮用，亦可加20倍于番泻叶的水量，80 ℃水温浸泡1 h饮用。蓖麻油一般于检查前6～8 h服用，一般在服药后0.5～1 h开始腹泻，持续2～3 h。

5. 其他肠道清洁剂：复方匹可硫酸钠(吡苯氧磺钠)属刺激性泻剂，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。甘露醇溶液属高渗性泻剂，既往亦用于结肠镜前的肠道准备。可于30 min内口服10%甘露醇溶液1 000 mL，但因结肠镜下电凝或电切时有引起气体爆炸的风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液亦可用于肠道准备。

目前临床常用的肠道清洁剂及其特点见表1。

三、口服肠道清洁剂的禁忌证[9]

1. 绝对禁忌证：消化道梗阻或穿孔，严重的急性肠道感染，中毒性巨结肠，意识障碍，对其中的药物成分过敏，无法自主吞咽(此种情况下鼻饲胃管可能有用)，回肠造口术。

表1 临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点

+～+++依次为清洁效果差～好，耐受性差～好，安全性差～好，费用便宜～较贵；/为药品未上市定价

2. 相对禁忌证：慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂；血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐；腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂；肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化患者首选聚乙二醇制剂。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者在口服肠道清洁剂当日和之后的72 h内不应继续服药；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1 d；在口服肠道清洁剂当日和之后的72 h，建议停止使用非甾体消炎药(NSAIDs)；使用胰岛素、口服降糖药控制血糖的患者，应避免在检查前一日服用肠道清洁剂。严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。

四、肠道准备的辅助措施[1-2]

1. 饮食限制：建议患者在内镜检查前1 d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 h。

2. 促胃肠动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度，因此并不推荐常规使用促动力药辅助肠道准备。

3. 祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道32%～57%的患者在结肠镜检查中会遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油)能有效消除肠道准备过程中气泡的产生，建议可辅助使用，尤其是在胶囊内镜等对肠道清晰度要求较高的检查 准备中。二甲基硅油最常用的剂量为120～240 mg(西甲硅油3～6 mL)或30%溶液45 mL，可于泻剂给药时一起服用。

4. 联合灌肠：内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规使用。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可行清洁灌肠或第2 d再次进行加强的肠道准备。

5. 慢性便秘患者的肠道准备：伴有长期便秘的患者肠道准备效果差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果。聚乙二醇清洁剂建议分2次口服，在正式肠道准备前2～3 d服用缓泻剂(如比沙可啶、番泻叶、酚酞等)，或在聚乙二醇服用前30 min加服莫沙必利10～15 mg，可提高聚乙二醇肠道准备的质量。高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予静脉补液等措施以维持水电解质平衡。

6. 患者告知和宣教：由于肠道准备过程较为复杂，因此对患者的指导显得尤为重要。肠道准备前应对患者进行充分的口头和书面告知，告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性。

五、小肠镜和胶囊内镜的肠道准备

气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜的主要检查目的为小肠，因此对结肠的清洁程度要求不高。经口小肠镜的肠道准备禁食12 h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求同结肠镜。聚乙二醇同样适用于胶囊内镜的肠道准备[10]，聚乙二醇联合祛泡剂可提高小肠图像质量，但促胃肠动力药不能提高图像质量和全小肠检查成功率。

执笔和整理者：杜奕奇，汪鹏，王邦茂，智发朝

参与指南制订者(以姓名汉语拼音为序)：柏愚，杜奕奇，戈之铮，郭强，郭学刚，姜泊，李汛，李兆申，厉有名，廖专，刘俊，汪鹏，王邦茂，王洛伟，吴云林，项平，徐肇敏，虞朝晖，袁耀宗，张澍田，赵晓晏，智发朝

1 Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, et al; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline[J]. Endoscopy, 2013, 45 (2): 142-150.

2 Mathus-Vliegen E, Pellisé M, Heresbach D, et al. Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures: colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy[J]. Curr Med Res Opin, 2013, 29 (8): 931-945.

3 Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59 (4): 482-486.

4 Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63 (7): 894-909.

5 Belsey J, Crosta C, Epstein O, et al. Meta-analysis: the relative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 35 (2): 222-237.

6 周丽雅，杨云生，袁耀宗，等. 复方聚乙二醇用于内镜检查前结肠准备的多中心随机对照临床研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21 (5): 324-327.

7 陈洁，李兆申，姚银珍，等. 改良的复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备的效果观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27 (6): 315-316.

8 陈慧敏，李晓波，戈之铮. 便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇的肠道准备效果比较[J]. 中华消化内镜杂志, 2008, 25 (9): 469-472.

9 Connor A, Tolan D, Hughes S, et al. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents[J]. Gut, 2012, 61 (11): 1525-1532.

10 Song HJ, Moon JS, Do JH, et al; Korean Gut Image Study Group. Guidelines for Bowel Preparation before Video Capsule Endoscopy[J]. Clin Endosc, 2013, 46 (2): 147-154.