胃癌眼部转移临床特征分析

王 颖 袁 昕 朱晓宇

江苏省扬州市第一人民医院肿瘤科(225000)

胃癌易发生远处转移为其死亡率较高的原因之一[1]，常见转移部位包括肝脏、肺、骨等，眼部转移相对罕见，文献报道中眼部转移癌的原发灶多为乳腺[2]。扬州市第一人民医院近2年收治了2例胃癌眼部转移病例，均为确诊胃腺癌后出现眼部转移。本研究通过分析这2例病例的临床特征，旨在提高对这一罕见转移的认识。

对象与方法

纳入2例于2012年8月和2013年6月在扬州市第一人民医院眼科住院治疗，经手术确诊为胃癌眼部转移的病例，对其临床资料进行回顾性分析。

结 果

2例胃癌眼部转移患者的一般情况见表1。患者均为老年男性，单眼患病，原发肿瘤均为胃腺癌。

一、临床表现和诊断

1. 临床表现：2例患者均表现为右眼疼痛和视力障碍。例1主诉“右眼疼痛伴视物模糊1个月”，例2主诉“右眼视力下降1月余，疼痛十余天”。

2. CT表现：2例患者眼部CT检查均发现右眼占位性病变。例1示右侧眶内球后类圆形软组织密度影，平均CT值约44 HU，局部与右侧视神经眶内段分界不清，右侧眼球密度增高(见图1A)；例2示右侧玻璃体后部不规则密度增高，密度欠均匀，境界尚清(见图1B)。

A：右侧眶内球后见一直径约1.1 cm的类圆形软组织密度影，右侧眼球密度增高；B：右侧玻璃体后部不规则密度增高

3. 既往史：2例患者分别于出现眼部转移症状前2个月和10个月确诊胃癌。例1于2012年5月因进食梗阻行胃镜检查发现贲门下腺癌(距门齿32 cm)，CT检查除原发灶外未见远处转移，患者拒绝手术以及放化疗。例2于2012年7月经胃镜检查确诊为胃腺癌，胸腹部CT检查未见转移，当月行胃癌根治术，术后病理：胃溃疡性腺癌Ⅰ-Ⅱ级，侵犯深肌层，上下切缘阴性，瘤旁淋巴结0/12，术后未行放化疗。

4. 眼科检查：2例患者的视力、眼压和患眼表现见表1；双眼眼睑均未见异常，双眼眼球活动正常。

5. 入院诊断：例1：①右眼占位；②胃癌。例2：①右眼眶占位；②右眼视网膜脱离；③胃癌术后T2N0M0。

二、治疗经过

例1行右眼球和眼部肿瘤切除术，术后病理示(右眼球)转移性低分化腺癌(见图2A)，累及视神经；免疫病理：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CD68(-)，Ki-67 80%。术后诊断：胃癌伴右眼转移。予抗感染等治疗，并建议内科进一步治疗，患者拒绝术后放化疗。例2行右眼球摘除术，术后病理示右眼转移性中分化腺癌(见图2B)；免疫病理：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CD68(-)，Ki-67 70%。术后诊断：胃癌伴右眼转移。拟行放化疗，患者知晓相关风险后拒绝。

三、随访和预后

2例患者均于术后1年内死亡。例1术后3个月再次出现右眼疼痛，MRI示右侧眶内占位，行右侧眼眶内肿瘤切除术，患者仍拒绝放化疗，2013年4月因不能进食衰竭死亡。例2术后3个月腹部CT检查发现肝转移，患者仍拒绝化疗，2013年12月因多脏器功能衰竭死亡。

A：癌组织排列成腺管状结构，漂浮于黏液湖中；B：黏液背景中见异型癌细胞排列成腺管状、筛状等结构

讨 论

随着恶性肿瘤诊治手段的不断进步，越来越多的少见部位转移癌，如眼部转移癌被发现。几乎所有部位的恶性肿瘤均有转移至眼部的可能性，原发灶主要是乳腺癌和肺癌，以胃癌为原发灶者罕见。表2中总结了7例近十余年来国内外报道的胃腺癌眼部转移病例的临床病理特点以及治疗和预后情况。

眼眶和眼球内组织缺乏淋巴管，转移癌往往源自血行播散，亦可由临近组织直接侵犯所致，如鼻咽癌[10]。由于眼动脉从颈内动脉分出时呈直角，血液中的肿瘤栓子较易进入颅内(脑和脑膜)而不易经眼动脉进入眼内，因此眼部转移性肿瘤少见。葡萄膜血流丰富且流速缓慢，既往文献报道中绝大多数眼部转移癌发生于葡萄膜，尤其是后极部脉络膜，眼眶转移癌相对少见。此外，因左侧颈总动脉直接从主动脉弓上发出，肿瘤栓子经此处上行易进入左眼，而右侧转移则需经过迂曲的无名动脉，故通常左眼转移癌更多见[11]。上文总结的7例胃癌眼部转移病例以左侧转移多见(5例)，而本组2例患者均为少见的右侧转移，对特殊病例的临床特征进行分析有助于加深对肿瘤转移机制的了解。

眼部转移癌主要表现为视力下降、复视、眼内悬浮物、眼球运动障碍、突眼、视乳头水肿、眼胀痛、头痛等，这些症状与视网膜脱离、炎症、肿瘤坏死、眼压增高、睫状神经侵犯等有关，少数早期患者可无任何眼部症状。CT扫描可显示不规则肿物和继发水肿，肿瘤浸润引起眼外肌肥大，眼环增厚，眶骨破坏。较之CT，MRI对眶内软组织分辨率更高。对于难以确诊的病例，特别是肿瘤位于眶内者，可行CT或超声引导下细针穿刺抽取细胞行涂片镜检[11]。本组2例患者均表现为疼痛和视力障碍，经眼部CT和眼底检查确诊。2例患者出现眼部转移症状至死亡均不足一年，提示胃癌眼部转移恶性程度高，病情进展快。临床上甚至可见以脉络膜和(或)眼眶转移为惟一首发表现的胃癌病例[3,5，7-8]。

表1 2例胃癌眼部转移患者的一般情况和眼部表现

*1 mm Hg=0.133 kPa

表2 2001～2013年7例文献报道胃腺癌眼部转移病例总结

由于转移灶肿瘤细胞的性质等同于原发灶，眼部转移癌的治疗一般是在治疗原发灶的基础上进行，宜采取眼部局部治疗(手术和放疗)联合全身化疗。有研究显示对于脉络膜转移癌，序贯放化疗的疗效优于单独放疗[12]，但亦有脉络膜转移癌单纯化疗后临床治愈的报道[13]。本文文献复习中多数病例系于手术基础上联合放化疗。本组2例患者中1例未治疗原发灶，1例行胃癌根治术但术后未行放化疗，2例患者眼部转移癌出现后均仅行眼部手术，拒绝术后放化疗。例1术后短期内再次出现眼眶转移，与未治疗胃癌原发灶、眼部手术后未行放化疗以及肿瘤的恶性生物学行为有关。

例2胃癌原发灶分期并不晚，却在术后1年内出现眼部转移。因此对于胃癌患者，除常见转移灶外，还应警惕特殊部位转移如眼部转移。应认真复习病史并仔细体检以降低漏诊率。借助多学科联合治疗延长患者生存期，改善生活质量。

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