恶性梗阻性黄疸介入治疗术后并发胆道感染的相关因素分析

黄 可，关文华，韩 焱，赵 蕾，臧志娜

·临床医学·

恶性梗阻性黄疸介入治疗术后并发胆道感染的相关因素分析

黄 可，关文华，韩 焱，赵 蕾，臧志娜

目的探讨经皮肝胆管引流术(PTBD)或经皮肝胆管内支架引流术(PTIBS)治疗恶性梗阻性黄疸术后并发胆道感染的相关因素。方法共157例恶性梗阻性黄疸患者首次采用PTBD或PTIBS介入治疗，分类对比临床发病特征、手术方式和术后观察资料。结果共23例恶性梗阻性黄疸介入术后并发胆道感染，发生率14.6%。多因素分析显示，术前胆道感染病史、术前黄疸天数、低位梗阻、不全梗阻、支架累及Oddis括约肌、术后胆汁引流不畅是造成术后胆道感染发生的相关因素(P<0.05)。结论术前详细了解病史、依据梗阻平面和程度合理选择介入治疗方法、加强术后观察，能够降低恶性梗阻性黄疸介入术后胆道感染的发生率。

恶性梗阻性黄疸；经皮经肝胆道引流术；经皮经肝胆管内支架引流术；胆道感染

恶性梗阻性黄疸患者预后较差，经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和经皮肝胆管内支架引流术(percutaneous transhepatic insertion of biliary stent,PTIBS)已成为治疗恶性梗阻性黄疸的常用方法之一，而胆道感染又是此类介入术后最常见的并发症之一[1]。本研究回顾性分析了157例采用PTBD及PTIBS治疗的恶性梗阻性黄疸病例，着重对介入术后并发胆道感染的病例进行相关分析。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析河南科技大学第一附属医院2009年1月～2013年12月共157例首次成功进行PTBD或PTIBD治疗的病例资料，男92例，女65例，年龄39～86岁，中位年龄62.7岁。原发肿瘤分别为：肝癌17例，胆管癌46例，胆囊癌23例，胰头癌23例，胃癌21例，十二指肠癌6例，结肠癌21例。介入术前均有不同程度皮肤黏膜进行性黄染、皮肤瘙痒、食欲不振、白陶土样大便等症状；血清总胆红素>17.1 mol/L；并经超声、多期增强CT或增强MRI和MRCP确诊。

1.2手术器械选用美国COOK公司PTBD套装导管，规格8.5F，单纯外引流管长度25 cm，内外引流管长度40 cm；支架选用南京微创MTN型形状记忆镍钛合金胆道支架；使用岛津2400型DSA血管造影机。

1.3介入操作方法患者仰卧位，DSA监视下，依据术前影像学检查所示肝内胆管扩张情况分别选择右腋前、腋中或腋后线合适穿刺点标记。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻充分，皮肤约0.3 cm切口，PTBD穿刺针针尖向第11胸椎下缘穿刺，至距离胸椎2～3 cm处停止进针，嘱患者平静呼吸，拔出针芯，针鞘接5 mL注射器边退针边回抽，有胆汁抽出时表示穿刺成功，注入造影剂(碘普罗胺注射液，300 mg I/mL)显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝。沿管逐级扩张穿刺通道，在导入支撑导丝后送入引流管。如导丝顺利通过梗阻段进入十二指肠，根据造影表现及患者意愿，分别选择内外引流术和PTIBS；如导丝不能通过狭窄段，则留置外引流管。引流管皮肤固定，接引流袋。术后禁食水并卧床休息，行止血、消炎、保肝等对症治疗，监测生命体征，密切观察腹部体征。

1.4介入术后胆道感染的诊断标准患者术前无发热，术后24 h内出现胆道系统引起的发热，体温≥38℃，白细胞计数≥10.0×109/L，并伴有腹痛、恶心呕吐症状；排除胰腺炎、腹腔感染等其他原因。

1.5统计学处理应用SPSS 13.0统计软件进行分析，定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

157例恶性梗阻性黄疸患者介入术后共23例并发胆道感染，发生率14.6%。将可能影响胆道感染发生的相关因素进行分类统计，分别比较其介入术后胆道感染的发生率(表1)。此外，考虑到均影响Odiss括约肌功能，比较支架引流术累及Odiss括约肌病例较内外引流管更易发生术后胆道感染，差异有统计学意义(χ2=5.892，P=0.015<0.05)。

将上述单因素分析中显示与胆道感染相关的5个因素进行多因素分析，显示术前胆道感染史、梗阻平面、梗阻程度、术后胆汁引流情况等4个因素有统计学意义，详见表2。

表1 可能不同定性因素分类介入术后胆道感染发生率的比较

表2 介入术后胆道感染相关因素分析

3 讨论

恶性梗阻性黄疸通常是由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌及转移性肿瘤引起的胆管受压或闭塞，以高胆红素血症、组织黄染、皮肤瘙痒、胆管扩张为主要表现的一类疾病。恶性梗阻性黄疸对机体损坏极大，可导致肝肾功能衰竭、心功能低下、凝血功能障碍、胃肠道应激性溃疡、免疫功能低下等一系列并发症[1]。早期有效的胆汁引流能够明显改善恶性梗阻性黄疸的预后，而PTBD和PTIBS操作简便、创伤小、并发症少，可有效地减轻黄疸，改善肝功能，已成为目前治疗恶性梗阻性黄疸的常用方法[1-2]。

胆道感染是恶性梗阻性黄疸介入术后严重的并发症之一，主要表现为术后24 h发生严重的胆系感染症状，国内近期的研究报道其发生率在32.1%～35.7%左右[3-4]。本组研究介入术后胆道感染的发生率为14.6%，低于上述报道，其原因可能在于纳入标准和所选择介入治疗方式有所不同。牛洪涛等[3]报道术后胆道感染病例纳入标准为术后30 d，本组病例为介入术后24 h内发生的近期胆道感染。程龙等[4]仅采用PTCD的方法，而本组采用PTBD和PTIBS的两种介入方法，这些均影响到术后胆道感染的发生率。

本研究表明恶性胆道梗阻患者介入术前、术中、术后多个因素均与术后胆道感染的发生相关。有关术前影响因素的报道不多。本组病例结果显示恶性胆道梗阻介入术前既往有胆管炎病史与介入术后胆道感染的发生具有相关性，与程龙等[4]和Ahn S等[5]的报道一致。Ahn S等[5]的研究还发现术前C反应蛋白(CRP)≥5 mg/dL 、血清白蛋白(ALB)<3 g/dL的患者更易发生胆道感染，因本研究部分病例缺少术前CPR及ALB的检测未能证实此观点。

有作者认为高位梗阻是发生术后胆道感染的主要因素[5]。本研究将梗阻部位分为高、中、低位进行对比，发现低位梗阻胆道感染发生率多于高、中位梗阻，同时本研究的结果表明单纯外引流和内外引流发生胆道感染之间的差异亦无统计学意义，而对于支架引流术累及Oddis括约肌直接影响了胆道感染的发生，并且其发生率高于内外引流术。研究组认为由于临床实践中需要根据胆道梗阻程度及不同梗阻部位选择不同的介入方式。因此，应当认为是这些因素相互交错共同决定了术后胆道感染的发生。针对完全梗阻的患者，首次PTBD治疗仅能采用单纯外引流的方式。术中有无反复穿刺、术后胆汁引流是否通畅、术后胆汁冲洗的严格无菌操作均是影响术后并发胆道感染的重要因素。如肝门部高位梗阻并且左右肝管或多支肝内胆管的病例，易出现胆汁不能充分引流的情况而造成胆道感染。应根据术后引流情况及时调整引流管位置，必要时可在对侧扩张胆管内再次放置引流管。对于不完全梗阻的患者，多数可选择内外引流或胆道支架置入。对于中位不全梗阻的患者，推荐实施PTIBS，能够减低术后胆道感染的发生率，主要在于Oddis括约肌功能的保留。而低位不全梗阻，内外引流术和PTIBS均因为影响Odiss括约肌正常功能，导致肠—胆屏障受损、肠道内容物在腹压增加时易逆行胆道引起肠道细菌易位，从而造成胆道感染。本研究发现支架引流术累及Odiss括约肌病例较内外引流管更易发生术后胆道感染，说明支架撑开后对Odiss括约肌的损伤要大于内外引流管对Odiss括约肌的影响。

总之，介入治疗恶性梗阻性黄疸能够短时间达到缓解临床症状的目的，但术后胆道感染的发生应引起高度重视，充分了解影响术后胆道感染发生的相关因素，有利于进一步采取对应的措施予以预防。

[1]黄祥忠，高峰，沈炜，等．经皮肝穿刺胆道引流术及胆管内支架植入术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用[J]．介入放射学杂志，2009，18(12)：930-933．

[2]Zhang GY,Li WT,Peng WJ,et al.Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice[J].Oncol Lett，2014,7(4):1185-1190.

[3]牛洪涛，翟仁友，王剑锋，等．恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J]．中华放射学杂志，2011,45(10)：964-968．

[4]程龙，靳勇，白旭明，等．经皮经肝胆道引流术后胆道感染的相关因素分析[J]．介入放射学杂志，2012，21(6)：509-513．

[5]Ahn S,Lee YS,Lim KS,et al.Malignant biliary obstructions:can we predict immediate postprocedural cholangitis after percutaneous biliary drainage?[J].Support Care Cancer，2013,21(8):2321-2326.

[6]彭波，黄明，赵玲，等．恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后胆道感染的临床分析[J]．昆明医科大学学报，2013，34(4)：89-93．

TheRelatedFactorsforBiliaryInfectionOccurredAfterInterventionalTherapyinPatientswithMalignantObstructiveJaundice

HUANG Ke,GUAN Wen-hua,HAN Yan,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo identify factors related to the occurrence of biliary infection as a complication after percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) and percutaneous transhepatic insertion of biliary stent (PTIBS) in patients with malignant obstructive jaundice.MethodsOne hundred and fifty-seven patients due to solid malignancies underwent PTBD or PTIBS in our institution.Baseline characteristics,procedure complications,and outcomes were retrospectively collected.ResultsThere were 23 (14.6%) cases of immediate biliary infection following PTBD or PTIBS.By multivariate analysis,preoperative biliary infection history,the number of days of preoperative jaundice,lower obstruction,incomplete obstruction,stent over Odiss’s sphincter,and impaired bile drainage are the relative factors with biliary infection occurred after interventional therapy(P<0.05).ConclusionTo understand the detail of preoperative history,to choose interventional therapy according to the plane and the degree of obstruction,and to reinforce postoperative observation can reduce the incidence rate of biliary infection with the malignant obstructive jaundice after interventional treatment.

malignant obstructive jaundice；percutaneous transhepatic biliary drainage； percutaneous transhepatic insertion of biliary stent；biliary infection

2014-05-10

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

黄可(1965-)，男，湖南郴州人，主治医师，从事介入治疗工作。

关文华，男，副教授，E-mail：guanwenhua@126.com

R730.56,R657.4

A

1672-688X(2014)03-0177-03