持续低效血液透析滤过治疗老年蜂蜇伤后急性肾损伤的疗效

沈建明 王黎萍 田少江 李骏峰

(湖北医药学院附属人民医院肾病内科，湖北 十堰 442000)

老年人群在毒蜂蜇伤患者中比例逐渐增多，轻者仅引起局部反应，重者出现急性肾损伤(AKI)甚至多脏器衰竭而危及生命〔1〕。及时的肾脏替代治疗可以为抢救老年患者赢得时机，对改善患者预后至关重要，但目前仍缺乏有关血液净化治疗模式及治疗剂量的循证医学证据。持续低效血液透析滤过(SLEDF)具有连续性血液净化和普通血液透析滤过治疗的优点，已成功应用于临床抢救杨桃中毒并肾衰竭患者〔2〕。本文探讨SLEDF治疗对老年蜂蜇伤后AKI患者的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1对象 回顾性分析2008年1月至2011年12月我科收治的40例蜂蜇伤后AKI Ⅲ期患者，AKI诊断符合2005年急性肾脏损伤网络(AKIN)对AKI的诊断及分期标准〔3〕。依据年龄及血液净化模式分为非老年血液透析(HD)组，老年HD组和老年SLEDF组。非老年HD组13例，男5例、女8例，年龄34～58〔平均(49.2±6.7)〕岁；老年HD组13例，男7例、女6例，年龄60～72〔平均(65.5±3.6)〕岁；老年SLEDF组14例，男8例、女6例，年龄60～73〔平均(66.4±3.5)〕岁。三组间年龄、性别的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 三组患者均给予常规治疗：蜂蜇伤部位拔出毒刺、涂季得胜蛇药片，疼痛明显时行止痛治疗；早期短时间应用糖皮质激素治疗，扩容、利尿治疗；防治感染，保护各器官的功能；必要时输洗涤红细胞、血小板、血浆等。均采用颈内静脉或股静脉留置导管作为临时血管通路予以血液净化治疗。非老年HD组和老年HD组均使用德国Fresenius公司4008B血液透析机和F60滤器(1.7 m2，不复用)行常规HD；碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量为200～250 ml/min，时间4 h/次。老年SLEDF组使用贝朗公司Dialog+on-line血液透析滤过机和F60S血液滤过器(膜面积1.3 m2，不复用)行SLEDF治疗，血流量180～200 ml/min，透析液流量200 ml/min，置换液采用on-line配置方式配置，100 ml/min，前稀释，8 h/次。在4次SLEDF治疗后依据病情继续SLEDF或改为常规HD治疗。所有患者入院后连续行血液净化治疗1次/d，连续2 d，随后改为隔日1次，在前两次治疗时联合血液灌流治疗2 h。进入多尿期(多尿期标准：尿量>2 500 ml/d或行血液净化患者尿量>1 500 ml/d〔4〕)后停止HD治疗。

1.3观察指标 分析三组患者治疗前的基线资料；死亡率、痊愈率、进入多尿期的时间、血肌酐(Scr)恢复正常的时间(出院时Scr和尿液检查未恢复正常者随访6个月)；治疗第3天和第7天的急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ及Scr；血液净化治疗相关不良反应。

2 结 果

2.1三组患者治疗前基线资料比较 老年HD组和老年SLEDF组平均动脉压、尿量、Scr、APACHE Ⅱ评分等的差异均无统计学意义(P>0.05)。老年HD组和SLEDF组的平均动脉压和尿量均低于非老年HD组(P<0.05)，Scr和APACHE Ⅱ评分均高于非老年HD组(P<0.05)，三组患者衰竭的脏器数，起病至首次血液净化时间的差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2三组患者预后比较 非老年HD组患者1例死亡，4例痊愈出院，8例患者好转出院(经随访8例均痊愈)。老年HD组患者有2例死于呼吸衰竭，4例痊愈出院，7例患者好转出院〔经随访2例痊愈，5例遗留轻度蛋白尿和(或)血尿〕。老年SLEDF组有2例死亡，5例痊愈出院，7例患者好转出院〔经随访3例痊愈，4例遗留轻度蛋白尿和(或)血尿〕。三组死亡率相比，差异没有统计学意义(7.69%比15.38%比14.29%，χ2=0.414 4，P=0.813)。三组痊愈率的差异有统计学意义(χ2=6.670 7，P=0.036)，老年HD组痊愈率(46.15%)低于非老年HD组(92.31%，P=0.015)，老年SLEDF组痊愈率(57.14%)和老年HD组相比差异没有统计学意义(P=0.427)。

表1 三组患者治疗前基线资料比较

2.3三组患者进入多尿期的时间及Scr恢复正常的时间比较 三组患者进入多尿期的时间之间的差异有统计学意义(F=6.22，P=0.005)，老年HD组〔(27.6±4.5)d〕比非老年HD组〔(23.1±2.5)d〕延长(P=0.008)，而老年SLEDF组〔(24.1±2.4)d)〕比老年HD组缩短(P=0.043)。三组患者Scr恢复正常的时间之间的差异有统计学意义(F=17.20，P=0.000 1)，老年HD组〔(47.2±5.3)d〕比非老年HD组〔(38.8±2.7)d〕延长(P=0.000 1)，而老年SLEDF组〔(39.2±3.3)d〕比老年HD组缩短(P=0.000 1)。

2.4三组患者治疗第3天和第7天APACHE Ⅱ和Scr比较 在治疗第3天，三组患者APACHE Ⅱ(F=6.30，P=0.004 9)和Scr(F=5.47，P=0.009 1)之间的差异有统计学意义；与非老年HD组相比，老年HD组APACHE Ⅱ(19.4±2.1比16.6±1.6，P=0.008)和Scr〔(595.8±108.2)比(452.9±133.1)μmol/L，P=0.015〕均升高；而老年SLEDF组APACHE Ⅱ(17.1±2.2，P=0.034)和Scr〔(475.6±84.7.1)μmol/L，P=0.046〕均较老年HD组降低。在治疗第7天，三组患者APACHE Ⅱ(F=5.65，P=0.007 9)和Scr(F=9.28，P=0.000 7)之间的差异有统计学意义；与非老年HD组相比，老年HD组APACHE Ⅱ(14.4±2.3比11.8±1.8，P=0.015)和Scr〔(457.6±82.9)比(337.6±70.9)μmol/L，P=0.001〕均升高；而老年SLEDF组APACHE Ⅱ(12.1±2.0，P=0.036)和Scr〔(370.6±49.0)μmol/L，P=0.017〕均较老年HD组降低。

2.5三组患者血液净化相关不良反应比较 非老年HD组共行HD治疗150例次，发生低血压46例次，心律失常32例次；老年HD组共行HD治疗162例次，发生低血压118次，心律失常63例次；老年SLEDF组共行SLE血液净化治疗156例次(其中SLEDF治疗50例次)，发生低血压62次，心律失常35例次。三组患者间血液净化过程低血压发生率(χ2=35.328 2，P=0.000 1)和心律失常发生率(χ2=15.293 4，P=0.000 1)的差异有统计学意义，老年HD组低血压发生率(62.96%比30.67%；χ2=32.580 7，P=0.000 1)和心律失常发生率(38.89%比21.33%，χ2=11.334 6，P=0.001)均高于非老年HD组，老年SLEDF组低血压发生率(39.74%，χ2=17.155 5，P=0.000 1)和心律失常发生率(22.44%，χ2=10.090 4，P=0.001)均低于老年HD组。

3 讨 论

蜂蜇伤后蜂毒中的有毒成分通过多种机制引起以急性肾小管坏死和(或)急性间质性肾炎为主要病理改变的AKI，导致肾衰竭。本研究中证实老年蜂蜇伤患者存在AKI并且程度比非老年患者重，同时全身状况比非老年患者差。研究发现，与非老年患者相比，老年急性肾衰竭患者死亡率升高，肾功能完全恢复率降低〔5〕。在本研究中，老年患者死亡率和非老年患者没有差异，这可能与所有患者均及时行血液净化治疗并早期联合血液灌流有关。血液灌流清除血浆中游离蜂毒及与血浆蛋白结合的蜂毒，从而改善预后；此外也可能与观察样本偏少有关。本研究说明老年蜂蜇伤后AKI患者肾脏转归和全身一般情况改善均较非老年患者差，且所需时间更长。其原因主要是老年人随着年龄增长出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等导致肾功能下降；此外，老年人多伴有高血压、糖尿病、心力衰竭、动脉粥样硬化、痛风等疾病而继发一定程度的肾脏损害。这些均导致肾损伤程度重、全身状况差，肾功能和全身情况恢复慢。及时有效地血液净化是治疗老年急性肾衰竭、改善病死率的关键措施〔6〕。但老年患者由于自身机体因素，进行HD治疗时低血压和心律失常发生率高〔7〕。

本研究说明SLEDF不能改善老年蜂蜇伤后AKI患者的预后。国外随机研究也证实不同的血液净化模式对严重AKI患者预后的影响没有差异〔8〕。本研究也说明SLEDF促进老年蜂蜇伤AKI患者肾功能恢复，在病程早期能够改善患者全身情况。国外研究也发现SLEDF治疗脓毒症状态下AKI时，可以明显促进患者肾功能恢复〔9〕。本研究提示SLEDF对老年蜂蜇伤后AKI患者血流动力学的影响小于HD，具有更好的安全性。国外研究也证实，急性肾衰竭患者进行SLEDF治疗时具有良好的血流动力学稳定性〔10〕。

综上，老年蜂蜇伤后AKI患者肾脏损伤较非老年患者严重，预后差，HD治疗时低血压和心律失常发生率高；与HD相比，SLEDF治疗不改善老年患者预后，但有利于肾功能的恢复，改善患者一般情况，降低血液净化时低血压和心律失常发生率，值得临床推广应用。

4 参考文献

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4沈建明,沈 蕾,田少江,等.持续低效血液透析治疗毒蜂蛰伤致多脏器功能障碍综合征的评价〔J〕.中华急诊医学杂志,2011；20(1)：78-80.

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6陈锦海,蔡志根,李月婷,等.老年急性肾衰竭病因及血液净化的疗效分析〔J〕.中国老年学杂志,2012；32(4)：729-30.

7娄 岩,常晓敏,田淑侠,等.老年患者血液透析并发症的原因分析与治疗现状〔J〕.中国老年学杂志,2011；31(15)：2987-9.

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9Holt BG,White JJ,Kuthiala A,etal.Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis〔J〕.Clin Nephrol，2008；69(1)：40-6.

10Marshall MR,Ma T,Galler D,etal.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy：towards an adequate therapy〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2004；19(4)：877-84.