小切口非超声乳化白内障摘除术联合巩膜咬切术的疗效

白慧然 张 辉 李 卉 董宇晨 杨 健 赵梅生

(吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130021)

年龄相关性白内障和急性闭角型青光眼是眼科常见的老年病，也是全球主要的致盲眼病。随着我国老龄化人口的增多，这两种疾病的患者数量不断攀升，并且年龄相关性白内障合并急性闭角型青光眼的患者比例也逐年增加，这对我国的防盲治盲工作是一个巨大的挑战〔1，2〕。对于白内障合并青光眼的治疗，临床工作中越来越多的眼科医生主张采取联合手术的方式，以期在提高患者视力的同时有效控制眼压。本文对成熟期年龄相关性白内障合并急性闭角型青光眼患者行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入联合巩膜咬切术，术后取得较满意效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 自2013年1月至2013年12月，吉林大学第二医院白内障科成熟期年龄相关性白内障合并急性闭角型青光眼患者27例(27眼)。其中男12例(12眼)，女15例(15眼)。年龄56～78岁，平均69岁。术前平均眼压为(35.04±11.94)mmHg。入选标准：患者晶状体核硬度等级按照 Emerty-Little 分级系统，分级均属于Ⅳ～Ⅴ级。患者术前有急性闭角型青光眼急性发作史或入院时即处于急性发作期，检查房角均关闭超过1/2 w、使用降低眼压药物后，部分患者眼压仍不能稳定控制在正常范围内。排除标准：合并影响视力恢复的其他眼部疾病(例如糖尿病性视网膜病变、黄斑病变、视网膜色素变性，陈旧性虹膜睫状体炎、角膜斑翳)、角膜手术史(例如角膜移植、准分子角膜屈光手术)及其他的内眼手术史。

1.2方法

1.2.1术前准备 手术前3 d予以左氧氟沙星眼药水(可乐必妥)3次/d，点双眼。对于眼压高的患者，术前给予甘露醇、美开朗、派立明等药物充分降眼压。术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇液250 ml。术前1 h开始用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，10 min/次，共6次。术前10 min用倍诺喜眼水(0.4%盐酸奥布卡因) 点眼4次。

1.2.2手术过程 常规消毒，表面麻醉，生理盐水+妥布霉素冲洗结膜囊，沿上方角巩膜缘11：00～13：00位弧形剪开球结膜，暴露上方巩膜，烧灼止血，于角膜缘后2 mm做6 mm 长的一字形巩膜半层切口，然后做3.2 mm巩膜隧道切口，注入黏弹剂，开罐式截囊，水分离，使囊膜与皮质、核与皮质充分分离，将巩膜隧道切口扩大至6 mm，注入黏弹剂于前房及核下，将核脱出前房，用椭圆型注水匙挽出晶状体核，以注吸针头吸除残留的皮质，植入后房型人工晶状体于囊袋内，卡米可林缩瞳。将巩膜咬切器深入巩膜隧道切口后唇，咬切1.5 mm×1.5 mm 深层巩膜组织，并于该处作相应的周边虹膜切除。用9-0尼龙线间断缝合巩膜切口1～2针，对位烧灼粘合球结膜切口。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。27例患者手术均顺利，术中未发生虹膜脱出及晶状体后囊破裂等并发症，人工晶状体均植入于囊袋内。

1.2.3术后观察及处理 术后1 d换药，并行裸眼视力，矫正视力及眼压检查。术后1 w、1、3个月复查各项检查。术后1个月内，局部应用妥布霉素地塞米松眼膏、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液开放点术眼。

2 结 果

2.1手术治疗前后眼压变化 患者术后眼压得到有效控制，较术前明显下降(P<0.01)。其中术前为35.04±11.94，术后1 w为17.37±4.76，术后1个月为16.33±3.68，术后3个月为16.07±3.37。

2.2手术治疗前后裸眼视力变化 术后1 w的裸眼视力较术前明显提高，术后1个月较术后1 w时明显提高，术后3个月裸眼视力较术后1个月时明显提高。见表1。

2.3手术治疗前后矫正视力变化 术后1 w、1、3个月的视力、矫正视力较术前均明显提高，且以术后3个月视力、矫正视力较术前提高更为显著。见表2。

表2 手术治疗前后矫正视力变化〔n(%)〕

2.4术后并发症的情况 有15例患者出现并发症。其中，12例出现术后角膜水肿，但术后3～7 d角膜水肿均消退，角膜恢复透明状。术后3例出现前房纤维素样渗出，给予地塞米松结膜下注射及妥布霉素地塞米松眼膏点眼治疗后，渗出均吸收。患者术后均未出现角膜失代偿、脉络膜脱离、眼内炎等严重并发症。

3 讨 论

年龄相关性白内障合并青光眼的患者逐渐增多，而这类患者眼部情况相对复杂，选择合适的手术方式是临床医师所面临的重要问题。以往不少医师根据自己的临床经验采取分次手术的方法，即先行抗青光眼手术，控制眼压，择期再行白内障手术。然而在抗青光眼术后，白内障的发展进程会加速，角膜内皮状况减退，并且二期行白内障手术，手术难度加大，同时也增加了患者的经济负担与心理负担。最重要的是，两次手术对患者眼睛损伤较大，术后炎症反应重，延长了结膜瘢痕化的时间，降低了抗青光眼术后的远期滤过效果。并且多次内眼手术可增加术中术后眼内出血、眼内炎、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等手术并发症发生的危险。联合手术不仅能减轻患者的痛苦，还能减少结膜、巩膜瘢痕的形成，提高手术的成功率。因此，联合手术的优势凸显出来，得到越来越多的临床医生的认可〔3〕。

随着显微手术技术的发展，超声乳化技术已成为现代白内障手术的主要手段。对于白内障合并青光眼的患者，很多医师都采取超声乳化联合巩膜咬切抗青光眼手术。这种术式能在前房密闭的条件下进行手术操作，并且切口小，手术过程短，术后视力恢复较快。但对于成熟期白内障合并青光眼的患者，由于晶状体核较硬，应用超声乳化技术，术中需要的超声能量较高、超乳时间相对较长，这将对角膜内皮细胞产生较重的损伤，且这类患者由于青光眼高眼压的长期刺激及眼前节的异常结构，本身角膜内皮计数较少，应用超声乳化技术将增加患者术后角膜失代偿的风险。另外，成熟期及过熟期晶状体核不易固定，悬韧带也较脆弱，术中易发生断裂。并且硬的晶状体核边缘比较锐利，在旋转核的过程中容易发生晶状体后囊膜破裂〔1，2〕。因此，对这类患者选择小切口非超声乳化白内障摘除术成为一种必然。并且有学者研究表明，对于晶状体核硬度为Ⅲ级以上的白内障，超声乳化白内障摘除术与小切口非超声乳化白内障摘除术术后远期效果基本相似〔3，4〕。

目前临床上所采用的抗青光眼手术方式，多为小梁切除术或者巩膜咬切术。两者都能较好地控制眼压，且在术后并发症及视力提高方面并无明显差异〔5〕。然而，在实际操作中，小梁切除手术步骤比较繁琐，手术时间长，副损伤大，处理不当较易残留小梁后弹力膜，从而影响术后滤过功能〔6〕。 巩膜咬切术是将巩膜咬切器深入巩膜隧道切口后唇，咬切深层巩膜组织，并于该处做周边虹膜切除。手术操作相对简单，省时，容易掌握。另外，将小切口非超声乳化白内障摘除与巩膜咬切术联合在一起，术中摒弃了板层巩膜瓣的制作，对眼球的损伤小，且切口具有自闭性，基本只需缝合1针，术后散光较小，早期即可恢复视力〔7〕。

综上，小切口非超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术联合巩膜咬切术治疗成熟期年龄相关性白内障合并急性闭角型青光眼，疗效显著，并避免了多次手术对眼部造成的损伤，减少了患者的痛苦与经济负担，减少了超声乳化白内障摘除术治疗成熟期年龄相关性白内障造成的术中后囊破裂、角膜失代偿的风险。该术式是一种安全、有效的手术方法。

4 参考文献

1彭秀军，杨明迪，李 刚.硬核性白内障超声乳化术中拦截-劈裂技术的改进〔J〕.海军总医院学报,2001；14(3)：174-87.

2周宏健，吴国海，何光辉.硬核类白内障行手法碎核小切口摘除的临床观察〔J〕.眼科新进展,1997；17(2)：95-6.

3颜 坚.小切口非超声乳化与超声乳化手术治疗白内障的临床对比〔J〕.中国医药科学,2011；1(8)：47-9.

4杨建长，曾伦桃，蒋 苗.小切口非超声乳化术与超声乳化术治疗白内障疗效的Meta分析〔J〕.国际眼科杂志,2013；13(8)：1550-4.

5孔庆健，朱凤云，李守明，等.小梁切除手术与深层巩膜咬切术疗效比较〔J〕.中国实用眼科杂志，1995;13(12)：741-2.

6蒋 浪，何旭红，兰长骏，等.小切口非超声乳化及小梁切除治疗白内障合并青光眼〔J〕.眼外伤职业眼病杂志,2003；25(4)：252-3.

7蔡海英，张 磊，贝明珍.小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术疗效观察〔J〕.国际眼科杂志,2010；10(5)：946-7.