老年非透析慢性肾脏病合并高血压患者难治性高血压的影响因素

蒋 阳 胡耀琪 唐 娟

(嘉兴巿第二医院肾内科，浙江 嘉兴 314000)

慢性肾脏病(CKD)是全球公共卫生问题之一，高血压是CKD进展的重要因素，CKD和高血压相互影响，从而影响慢性肾脏病患者预后〔1〕。CKD难治性高血压(RH)患者是指在改善生活方式的基础上，尽管服用包括利尿剂在内的≥3种不同种类且达到最大药物使用剂量降压药物治疗后，患者的诊室血压仍≥130/80 mmHg，或必须服用≥4种且达到最大药物使用剂量降压药物治疗后才使血压达到理想水平的患者〔2〕。经调查显示，高龄人群由于自身体质较弱且存在诸多合并疾病等因素是CKD RH患者的高发人群，且预后较差〔3〕，相关影响因素尚不明确。本文对非透析CKD合并高血压患者RH进行研究，并分析其影响因素，以期为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2012年9月至2013年8月在我院肾内科门诊就诊的非透析CKD合并高血压的高龄(>60岁)患者642例；其中RH患者156例，男92例，女64例，慢性肾小球肾炎58例，糖尿病肾病68例，高血压肾病24例,其他6例；非RH患者486例，男285例，女201例，慢性肾小球肾炎258例，糖尿病肾病105例，高血压肾病92例，其他31例。入选标准为同时满足以下3条：(1)联合用药治疗患者，观察3个月；(2)低盐饮食；(3)病情稳定，无容量负荷明显波动。排除标准：(1)1个月内有急性感染、手术、创伤史、有自身免疫性及活动性风湿性疾病史， 6个月内曾接受糖皮质激素和(或)免疫剂抑制治疗；(2)严重心脑血管并发症；糖尿病患者血糖控制不佳；(3)服用甘草、避孕药物、非甾体消炎药、麻黄素、吸烟者,不能按医生嘱咐服药者；(4)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多等表现者)；(5)原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比值增高)；(6)嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛者)；(7)库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部紫纹、肩胛间脂肪堆积者)；(8)肾动脉狭窄(动脉粥样硬化史，行肾动脉CT造影)；(9)主动脉缩窄。

1.2方法 (1)测量血压时，先让患者休息5 min，应用标准水银柱血压计(使用前均经过合格校正)测量3次，取其平均值。(2)所有RH患者均行家庭自测血压以排除白大衣性高血压。(3)CKD的诊断：①肾损伤≥3个月，肾损伤指肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低，临床表现为肾脏病理学检查异常或有肾损伤指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；②GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2≥3个月，有或无肾损伤证据〔4〕。(4)根据我国改良的MDRD公式计算eGFR〔5〕。(5)空腹12 h后，清晨抽取静脉血检测血红蛋白、白蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐、尿素氮、尿酸、钾、钠、钙、磷、甲状旁腺素、血同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(CRP)水平。(6)测量身高、体重，并计算体重指数(BMI)，BMI≥24 kg/m2为超重、≥28 kg/m2为肥胖〔6〕。

2 结 果

2.1两组患者一般临床指标比较 RH的患病率为24.30%(156/642)，RH组糖尿病肾病、BMI、血肌酐(Scr)、空腹葡萄糖(FPG)、Hcy、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血钠、24 h尿蛋白定量、降压药使用种类、CRP显著高于非RH组(均P<0.001)，RH组eGFR、血清白蛋白显著低于非RH组(P<0.001)。见表1。

2.2RH相关影响因素的单因素Logistic回归分析 糖尿病肾病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血钠、24 h尿蛋白定量、CRP与RH相关。见表2。

2.3RH相关影响因素的多因素Logistic回归分析 以RH为因变量，将单因素分析中筛选出的变量糖尿病肾病、BMI、eGFR、血清白蛋白、Scr、Hcy、血钠、24 h尿蛋白定量、CRP为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示糖尿病肾病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP为RH的独立危险因素。见表3。

表1 两组患者一般临床指标比较

表2 RH相关影响因素单因素Logistic回归分析

表3 RH影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

肾脏在RH的发病过程中具有重要作用，其局部交感神经系统过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一〔7〕。细胞外液容量增加是CKD的普遍现象，也是高血压的重要原因〔1〕。随着肾功能的下降,肾脏排水、排钠功能下降导致水钠潴留而使细胞外液容量持续续增加,参与RH的形成。

炎症和高血压能相互影响，互相促进，两者在体内形成恶性循环〔8〕，进而导致RH可能。在钠摄入过量、肥胖、颈动脉压力反射功能减弱基础上,循环和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活及中枢或局部组织(特别是肾脏)交感神经活性的过度增高启动炎症因子、氧化应激过程并促进动脉粥样硬化的发生和进展，从而加重血管结构和功能的异常，进而使增高的血压难以控制，交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增强及持续存在是RH重要的发病机制之一〔7〕。

临床和研究数据表明，多重因素共同影响交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调〔7〕。持续存在的蛋白尿是肾脏损伤的标志物，早于肾小球滤过率的下降，蛋白尿既是肾功能降低的危险因素也是心血管疾病发病率和死亡率的危险因素〔9〕。高血Hcy与SBP及肾功能有关，可导致肾血管重塑〔10〕。高血Hcy导致高血压的相关机制可能与氧化应激、内皮功能障碍、平滑肌细胞增殖、抑制硫化氢的生成、影响金属蛋白酶的活性、诱导细胞凋亡作用有关〔11〕。RH在所有高血压患者中的患病率尚不十分清楚；本研究表明,CKD RH的患病率为24.30%,与De Nicola等〔12，13〕报道的相近似。

综上，CKD患者RH患病率较高，水钠潴留、炎症反应、肥胖、胰岛素抵抗、高血Hcy、氧化应激等共同参与其发病，糖尿病肾病、BMI、eGFR、Hcy、24 h尿蛋白定量、CRP为RH的独立影响因素。在临床治疗中应针对以上危险因素进行合理防治以使患者有更良好的预后。

4 参考文献

1Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease〔J〕.Kidney inter,2012;2(5):337-414.

2Calhoun DA, Jones D, Textor S,etal. Resistant hypertension:diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American heart association professional education committee of the council for high blood pressure research〔J〕.Hypertension,2008;51(6):1403-19.

3中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010〔J〕.中华高血压杂志,2011;19(8):10-52.

4Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease〔J〕. Kidney Inter,2013;3(1):1-150.

5全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估〔J〕.中华肾脏病杂志,2006;22(10):589-95.

6中华医学会内分泌学会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2011;27(9):711-7.

7孙宁玲,霍 勇,王继光,等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识〔J〕.中华高血压杂志,2013;21(4):30-5.

8Harrison DG, Guzik TJ, Lob HE,etal. Inflammation, immunity, and hypertension〔J〕.Hypertension,2011;57(2):132-40.

9Currie G, Delles C.Proteinuria and its relation to cardiovascular disease〔J〕.Int J Nephrol Renovasc Dis,2013;7(1):13-24.

10Pushpakumar SB, Kundu S, Metreveli N,etal.Folic acid mitigates angiotensin-Ⅱ-induced blood pressure and renal remodeling〔J〕.PLoS One, 2013;8(12):e83813.

11Steed MM, Tyagi SC. Mechanisms of cardiovascular remodeling in hyperhomocysteinemia〔J〕. Antioxid Redox Signal,2011;15(7):1927-43.

12De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R,etal.Prevalence and prognostic role of resistant hypertension in chronic kidney disease patients〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61(24):2461-7.

13De Nicola L, Borrelli S, Gabbai FB,etal.Burden of resistant hypertension in hypertensive patients with non-dialysis chronic kidney disease〔J〕.Kidney Blood Press Res,2011;34(1):58-67.