全胸腔镜肺叶/肺段切除治疗肺癌112例

杨志广 林星宇 张 鹏 刘韵鹏 史学良 王成祥 邵国光

(吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

微创胸部外科技术在近年来得到越来越多的推广和普及，其中全胸腔镜肺叶切除是肺部疾病治疗先进技术的代表，其技术特点是在不撑开肋骨前提下用3～5 cm切口,在胸腔镜直视下应用器械进行解剖性肺叶切除术。我医疗组自2009年开展全胸腔镜肺叶切除(肺段切除+/-)淋巴结廓清术112例治疗肺癌，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 全胸腔镜肺叶/肺段切除术112例，其中肺叶切除+淋巴结廓清术107例，肺段切术+淋巴结廓清术5例。男70例，女42例，年龄26～78〔平均(48.6±21.2)岁〕。手术部位：右肺上叶(RUL)32例，右肺中叶(RML)10例，右肺下叶(RLL)23例，左肺上叶(LUL)22例，左肺下叶(LLL)24例，左上叶舌段(LLiSe)3例，右下叶背段(RSe6)2例。病理类型：鳞癌37例，腺癌60例，腺鳞癌6例，大细胞癌3例，小细胞癌2例，肉瘤2例，转移癌2例。

1.2方法

1.2.1手术适应证和手术前准备 全胸腔镜肺叶切除的适应证包括：①不涉及主气道，主支气管的中心型肺癌或者周围型肺癌。②肿瘤直径不超过6 cm。③既往没有明显的胸膜炎病史，肺部CT检查未见明显广泛胸膜增厚粘连表现。手术前准备包括常规术前准备，其中肺部增强CT作为常规，便于对血管情况进行评估。

1.2.2麻醉和体位 采用双腔气管内插管。患者取健侧卧位，折刀位充分伸展术侧肋间隙，患侧上肢向前上探出后固定。

1.2.3手术过程 选择第7～8肋间腋中线靠前2 cm做1.5 cm切口,置入胸腔镜镜头探查，其主要目的：确定是否有胸膜转移；判定胸腔粘连程度。操作孔的选择一般是在腋前线第3～4肋间，依据标本大小切口长度3～6 cm。电刀离断胸壁肌肉后经过肋骨上缘进胸，为了操作方便可以选择应用胸腔镜切口保护套或者用乳突拉钩牵开皮肤和肌肉，但是不撑开肋骨。应用手术器械探查，评估肿瘤位置及胸腔镜手术可切除性。辅助切口多在腋后线第7～8肋间，长约1 cm，也可以不做辅助切口。

一般先处理肺静脉，多是用内镜切割器处理。动脉分支多，可以根据情况选择应用器械、血管夹、超声刀或者丝线结扎等方法。初期基本都用器械处理，后期随着技术熟练，血管夹、结扎和超声刀应用逐渐增多。支气管的处理可以在动脉处理之前或者之后，先将支气管周围淋巴结剔除，然后用器械在根部闭合，嘱麻醉师通气，确定靶区以外的肺组织通气良好后再击发，防止误伤。标本切除后装袋完整取出。

淋巴结的处理往往是影响手术安全性和顺利与否的主要原因。为了达到肺癌R0原则，左侧常规清除(4L组、5～9组)；右侧常规清除(2组、3a组、3p组、4组、7组、8组、9组)。关胸前用罗哌卡因(耐乐品)常规行肋间封闭,经胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管。

1.2.4术后处理 术后24～48 h在胸外科重症监护病房(ICU)观察生命体征，拍胸片等和常规术后护理相同，腔镜手术患者多无术后患者自控镇痛(PCA)，应用非甾体抗炎药物(NSAIDs)静滴止痛。应用视觉模拟评分法(VAS)评分，必要时临时给药。肿瘤和老年患者术后容易出现肺栓塞，除不用止血药物，鼓励早期离床活动，同时加用低分子肝素皮下注射3～5 d。拔胸管指征：24 h引流<100 ml，肺复张良好并且无漏气。

1.2.5转台开胸指征 绝大部分转台开胸手术是指经过胸腔镜探查，发现镜下完成手术风险大，或者支气管需要做成形手术时，主动转台开胸手术(Hybrid小切口辅助胸腔镜手术)。被动转台开胸2例，是指手术当中肺动脉游离出血无法控制，紧急开胸止血。转台开胸患者此次未收入全胸腔镜病例中。

1.3分组方法及观察内容 将112例患者按照时间顺序分成前后两组，分别为组1、组2，各56例。观察指标：手术时间、术中失血量、术后住院天数、住院费、引流总量、疼痛分级、淋巴结廓清数目、拔管时间、并发症和手术器械机械故障发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计，两组间比较计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结 果

随机使用ReachTM，ConvidienTM和Johnson-JohnsonTM腔镜下器械，除TSB45出现一次不能击发外，其他未发现不能击发，脱钉，无钉，闭合不完全等表现。相比国外器械，ReachTM的击发阻力比较大。见表1。

表1 两组患者各项指标比较

3 讨 论

从1992年Lewis等〔1〕报道电视胸腔镜下肺叶切除手术，到2006年美国国家综合癌症网(NCCN)将电视胸腔镜手术(VATS)肺叶切除作为肺癌的标准术式经历了14年。全胸腔镜肺叶切除被定义为不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除手术〔2，3〕，随着全胸腔镜肺叶切除术技术上的日臻成熟，与传统开胸肺叶切除术相比具备手术切口小，免疫打击小，心理接受度高，疼痛轻，术后快速康复等优点〔4～9〕。

但是全胸腔镜手术对麻醉师和手术组提出更高的要求，外科医生需要通过完全二维的平面图像来确定三维的立体构象，包括采用不同视角后，不同于开胸手术中的解剖位置，还有无法用手来感知组织界限并加以判断。

术中出血是最危险的因素，一旦出现出血，对于开放手术来说，可以使用器械甚至直接用手进行控制。然而全胸腔镜手术中，大血管出血的处理，包括显露、阻断和缝合等都要求精湛的技术和完美的配合。正是这种原因导致了全胸腔镜肺叶手术的学习曲线初始阶段，很多手术时间都耗费在血管、支气管的辨识和游离上。肺癌患者往往伴有肺部长期炎症，胸腔内粘连重，淋巴结增生严重，术中血管分离难，导致手术风险及手术时间增加。手术中要保持和开放手术同样的切除效果〔10〕，可以选择先行肺叶或者肺段切除后，再考虑淋巴结廓清。对于病理明确患者，可以先行淋巴结廓清，然后处理肺。本文倾向于前者，这和很多患者手术之前没有病理诊断有关。 手术当中注意远离和靠近原则，远离原则是尽可能远离肿瘤组织进行钳夹，尽可能少的触碰肿瘤部位和翻转肺组织，以减少手术操作中机械挤压造成医源性播散的可能。靠近原则是指在处理血管和支气管的时候，尽可能靠近肺门，越靠近肺门，血管的分支变异越少，气管和支气管的位置越固定，误判误伤的可能性越小。为了保证11号淋巴结的廓清，往往会先处理叶裂，不主张最后将叶裂和叶间淋巴结一并用切割器处理。

后56例患者手术总耗时降低是由于随着学习曲线的变化，手术时间更多的是用在广泛粘连的游离和淋巴结的处理上。初期胸腔有粘连，叶裂不全，有出血等情况往往会选择转台开胸，随着技术的熟练，严重粘连、出血不能控制才考虑转开胸。这也是一个学习曲线和经验的积累〔11～13〕。胸腔镜技术包括手术方法(操作孔多少，操作孔位置，术者站位)，思维方式，血管的处理，叶裂的处理方式。由简入繁，从易到难，做到胆大心细。现在胸腔镜微创治疗各种肺部疾病都是可行的，但是要依据不同疾病种类，不同疾病状态和不同医生经验来决定〔10〕。本组患者手术总体效果好，也和病例的选择有一定关系，早期，周围型，N1淋巴结无钙化等患者较多。

术后引流总量下降与更多的应用电刀和超声刀进行廓清淋巴结有关。引流量总量少，拔管时间没有明显缩短考虑和拔管指征过严有关，倾向于引流量≤100 ml/d，如果放宽到200～300 ml/d，多数患者可以在术后第2～4天拔管，缩短住院时间。住院费用降低和一次性切割器往往在处理叶裂时候用的多，只有在动脉分支处理上可以节省，并发症导致费用增加。 疼痛区别上，后期普遍进行肋间阻滞，并且阻滞范围增加(第3～9肋)。调整镜头扶持方法，防止挤压上位肋骨下的肋间神经，将观察孔位置由腋中线向前移动，减少肋间神经皮支受损。手术后并发症的降低和手术经验增加有关，改进叶裂游离处理和叶间淋巴结廓清方法，同时应用补片有效减少术后漏气的发生和严重程度。

胸腔镜技术发展的制约条件主要在于经济原因：包括设备的引进和技术的学习,国外第三代吻合器有完美的闭合厚度，有前端引导头，最新的已经是自动切割，胸腔镜下，血管阻断钳等专用设备能够保证手术安全性；理念原因：高年资医生觉得胸腔镜做不干净，达不到开胸的状态。

全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌是一种安全有效的手术治疗方式，要较好地把握适应证，通过逐渐的配合和熟练镜下操作，可以提高手术安全性，减少失血，降低并发症和住院费用，减轻术后疼痛，缩短住院时间，能让更多的患者受益。国产手术器械在使用上具有和国外器械同样的安全性和可靠性。

4 参考文献

1Lewis RJ ，Caccavale RJ，Sisler GE,etal.Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1992；104(6)：1679-85.

2Demmy TL，James TA，Swanson SJ,etal.Troubleshooting video-assisted thoracic surgery lobectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2005;79(5):1744-52.

3McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1,100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(2):421-5.

4Shigemura N，Akashi A，Funaki S,etal.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer：a multi-institutional study〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2006;132(3):507-12.

5Roviaro G，Varoli F，Vergani C,etal.Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer〔J〕.Chest，2004;126(3):725-32.

6West D，Rashid S，Dunning J.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer clearance compared to open lobectomy for non-small cell carcinoma of the lung〔J〕.Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2007;6(1):110-6.

7D′Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy〔J〕.Thorac Surg Clin，2008;18(3):259-62.

8Grogan EL，Jones DR.VATS lobectomy is better than open thoracotomy：what is the evidence for short-term outcomes〔J〕.Thorac Surg Clin，2008; 18(3):249-58.

9陶显东,潘铁文,吴 彬,等.电视胸腔镜手术在非小细胞肺癌治疗中的优势〔J〕.中华肺部疾病杂志,2011；4(3):205-9.

10He J.History and current status of mini-invasive thoracic surgery〔J〕.J Thorac Dis,2011;3(2):115-21.

11McKenna RJ Jr.Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy〔J〕.Thorac Surg Clin，2008;18(3):275-80.

12刘 晟,仇 明,江道振,等.微创手术学习曲线的新概念与临床意义〔J〕.中国微创外科杂志，2008;8(1):54-6.

13Belgers EH，Siebenga J，Bosch AM,etal.Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and its learning curve.A single center study introducing the technique in the Netherlands〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010;10(2):176-80.