介入治疗老年急性心肌梗死97例

姜 涛

(山东省莱钢集团有限公司医院内科，山东 莱芜 271126)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常见的心血管疾病，但由于大部分老年患者有冠状动脉硬化病变史，发病急骤，且临床症状缺乏典型性，增加了诊断与治疗的难度，而且容易产生各种并发症，且死亡率较高，严重影响了患者的生活质量〔1〕，我院采取经皮冠状动脉介入治疗(PCI)老年AMI患者，对其临床疗效和近期心脏不良事件的发生情况进行研究，采用心肌梗死多维量表(MIDAS)对两组患者进行问卷调查。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年5月至2012年11月在我院治疗的老年AMI患者194例，治疗组97例给予介入治疗；剩下的病人进行药物保守治疗为对照组。入选标准主要参考1999年由美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)修订的AMI诊断治疗：有缺血性胸痛的临床病史；心肌坏死的血清心肌标志物浓度及心电图的动态改变。排除标准：有意识、行动障碍、精神病史、智力缺陷及合并严重肾功能不全的AMI患者。其中治疗组男58例，女39例，年龄61～86〔平均(69.8±5.3)〕岁；患者入院发病时间1～8 h，平均(4.1±2.9)h；其中中下壁AMI 35例，前壁23例，前间壁20例，正后壁15例，非Q波型AMI 4例。对照组：男60例，女37例，年龄64～85〔平均(68.4±5.6)〕岁；患者入院发病时间是1～8.5 h，平均(4.2±2.6)h；其中中下壁AMI 33例，前壁24例，前间壁21例，正后壁14例，非Q波型AMI 5例。两组患者性别、病程、年龄及临床表现等一般资料比较均无差异(P>0.05)。

1.2方法 对照组：所有患者入院后均给予口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷100 mg/d；0.5 h静脉滴入尿激酶150万U，2次/d等进行常规的溶栓治疗。治疗组：术前即刻口服阿司匹林250 mg、氯吡格雷250 mg，皮下注射肝素钠3 500 U，其中83例(85.57%)行经股动脉完成冠状动脉造影及PCI，14例(14.43%)经桡动脉途径完成造影及PCI。其中经股动脉途径者5 h拔动脉鞘管，而经桡动脉途径者即刻拔管〔2,3〕。术中采用AMI药物溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级法评估梗死血管的狭窄程度〔4〕，以便选择合适的冠状动脉导丝、引导管等。然后用导丝疏通冠状动脉病变梗死处，并在冠状动脉内注入硝酸甘油100～200 μg；另外，对于急性下壁心肌梗死的患者术中要常规植入保护性的临时心脏起搏器。术中肝素是经动脉鞘以100 mg/kg注入患者体内的，当梗死闭塞血管的导丝通过后静脉给予替罗非班10 μg/kg进行静滴；PCI常规给予低分子肝素5 000 U/12 h 皮下注射5 d；术后20 min 立即复查冠状动脉造影，采用 TIMI血流分级法评估血管开通情况。所有患者术后需要长期口服阿司匹林100 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d 至少1 年。所有患者若无禁忌证的情况下临床上可以常规联合使用硝酸酯类、他汀类药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物〔5〕，更好地控制病情。

1.3观察指标 观察两组治疗后的临床疗效及心脏不良事件(反复心绞痛、心力衰竭、脑卒中、再次心肌梗死等)发生情况，采用MIDAS进行问卷调查。所有患者均通过门诊和(或)电话进行至少 1 年的随访，并由专人于入院时、出院前1 d和出院后1年进行问卷调查，由患者本人或其家属填写，并对其问卷进行筛选，并且补充遗漏及核实疑问。

2 结 果

2.1两组患者治疗后相关血管的再通率比较 两组通过治疗后，治疗组97例患者中，再通数95例(97.9%)；对照组97例患者中再通数62例(63.9%)，治疗组的再通率显著性高于对照组(P<0.05)。

2.2近期心脏不良事件发生情况 对照组出现5例心绞痛、4例脑卒中、2例反复心绞痛及8例再次心肌梗死，其不良事件发生率为19.6%，治疗组出现2例心力衰竭、1例心绞痛，其不良事件发生率为3.1%，治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.3两组患者随访生存率及不同时间段MIDAS评分 两组患者在随访1年时间内，对照组死亡4例，而治疗组无1例死亡，两组1年的生存率分别为95.88%和100%，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组分别在出院后1 d、1年与入院时对比，其中治疗组的MIDAS评分均明显下降(P<0.05)，对照组的MIDAS无明显变化(P>0.05)。同一时间段与对照组比较，治疗组MIDAS评分均明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间段MIDAS评分分)

3 讨 论

老年AIM是我国老年人的常见病、多发病之一，该病发生主要是由于患者冠状动脉硬化斑块出现内皮损伤，进而促进了患者体内血小板、血栓的形成，最终阻塞冠状动脉而导致心肌细胞的死亡，其主要的临床特征是剧烈胸痛、心肌酶和心电图的动态变化〔6,7〕。而老年人由于临床特征不典型〔1〕，易导致漏诊、误诊，主要有胸痛不典型，老年患者往往没有胸骨后痛、心前区痛或者疼痛轻微；心电图不典型，心电图室诊断心肌梗死的重要依据，但老年患者由于容易不出现AMI图形或者心电图常规导联不容易出现正后壁和右室的心肌梗死；心肌酶学不典型，乳酸脱氢酶(LDH)峰值出现延迟或无峰值，谷草转氨酶(GOT)峰值持续时间长且出现迟，肌酸磷酸激酶(CKP)出现迟、峰值低、持续时间长。若诊治不及时，一旦发生AMI，老年人心衰则为其首发症状，而且也容易发生休克型AMI，造成大面积的AMI，给患者带来极大的伤害，因此应及时抢救，尽快恢复患者心肌的供血，实现心肌再灌注进而挽救心肌，从而达到抢救的效果〔8〕。

AMI目前的治疗手段主要有静脉溶栓、传统药物、PCI和延迟PCI〔9〕。目前研究结果显示传统药物治疗老年AMI的临床疗效远远达不到患者和家属的要求，而PCI治疗更能有效、直观的开通梗死相关血管，使相关血管的再通率显著提高，从而实现动脉再灌注，挽救濒临死亡的心肌，减少梗死面积，最终达到保护心功能的作用。有研究显示〔10〕，PCI治疗可使相关血管再通率达到90%以上，并且还可迅速、准确地再通相关血管，从而有效的血运重建。

生活质量(QOL)是指不同文化和价值体系中的个体对与他们的期望、目标、标准以及所关心的事情的体验。其研究内涵包括社会、精神、身体及心理健康情况〔11〕。MIDAS主要包括躯体活动、情绪反应、安全性、饮食、依赖性及担心用药和药物不良反应。

综上，使用PCI老年治疗AMI患者效果好，安全性高且能提高患者的生活质量，值得进一步推广。

4 参考文献

1严文英.老年女性急性心肌梗死患者临床特点和远期预后〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(11)：2364-5.

2李方江，徐 涛，宋郁珍，等.急诊介入治疗急性心肌梗死150例临床疗效观察〔J〕.河北北方学院学报：医学版，2008；25(1)：42-3.

3蔡月莲.不同时间内介入治疗对ST段抬高心肌梗死患者生活质量的影响〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2009；30(13)：1642-3.

4刘 宇.52例心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的临床观察〔J〕.中外医疗，2011；30(5)：36.

5石全宝.老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗分析〔J〕.中国实用医药，2012；7(35)：87-8.

6贾俊格，姜艳丽，阴晓婷.出院电话访问式健康教育在冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者中的应用〔J〕.临床医学，2011；31(5)：123-4.

7卢汉义，马永恒.静脉溶栓与介入治疗对急性心肌梗死患者生活质量的影响〔J〕.中国社区医师，2010；12(21)：19.

8危小军，刘 芳，廖 伟，等.经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗死最佳时间窗的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2007；9(4)：278.

9金丽华，孙秀春，戴丽娜.急诊PCI围术期护理探讨〔J〕.中国实用医药，2010；5(11)：208-10.

10潘静薇，郑 兴，丁继军，等.不同时间急诊冠状动脉介入治疗心肌梗死患者转归的影响〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2006；8(8)：568.

11Ferrell BR，Dow KH，Grang M.Measurement of quality of the life in cancer survivors〔J〕.Qual Life Res，1995；4(6)：523-31.