高频超声在肩袖损伤中的诊断价值

臧 桐 王 璇

(沈阳医学院附属中心医院电诊科彩超室，辽宁 沈阳 110024)

肩关节是全身活动范围最大的关节，其主要是依靠肩关节周围肌肉形成的肩袖维持肩关节的稳定和活动。随着年龄的增长，肩袖肌腱退行性变引发的肩袖损伤的发病率逐渐升高〔1〕。以往在肩袖损伤的诊断方面，以MRI应用较多〔2〕，目前，高频超声因其具有实时动态、无创性等优点，已经逐渐成为临床诊断肩袖损伤的常用方法〔3〕。同时，随着肩关节镜手术技术的完善和发展，已逐渐成为肩袖损伤诊断的金标准及治疗的首选，广泛应用于临床〔4〕。本研究应用高频超声对肩袖损伤进行诊断，并与肩关节镜镜下诊断行对比分析，旨在评价高频超声在肩袖损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年6月至2013年12月在我院做肩部超声检查，并经肩关节镜检查或手术临床确诊的41例患者，其中男26例，女15例，年龄45～71岁，平均(63±8)岁。均符合关节镜手术适应证，其中28例体格检查怀疑肩袖损伤，保守治疗1～2个月症状无改善后行关节镜手术，13例急性创伤史或短期症状加重，经3～4 w保守治疗无明显改善后手术。

1.2仪器与方法 采用Philips iU 22 超声诊断仪，4～8 MHz宽频线阵探头；Siemens Acuson Sequoia 512超声诊断仪，选择15L8W-S高频探头，探头频率8-14 MHz。患者取坐位，肩关节扫查采用Teefey等〔5〕制定的检查规范，依次检查肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱的长轴及短轴切面。检查过程中，注意调整盂肱关节位置，动态观察患侧肩袖，并进行双侧肩关节的对比扫查。

1.3超声诊断标准 参考Zehetgruher等〔6〕提出的诊断标准，①肌腱变薄、肌腱内低回声或异常混合回声提示肩袖肌腱内部撕裂；②肌腱局部缺损提示肌腱局部的部分撕裂；③局部肩袖肌腱解剖结构的消失提示肩袖局部全层撕裂；④肩袖肌腱解剖结构完全消失提示肩袖大面积全层撕裂。根据肩袖肌腱损伤程度将前两类肩袖损伤归为部分撕裂，后两类归为全层撕裂。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件进行分析，以肩关节镜手术结果作为金标准，回顾性分析超声诊断肩袖损伤的灵敏度、特异度，对准确度行χ2检验。

2 结 果

2.1超声诊断与关节镜诊断结果 超声诊断肩袖损伤33例，正常肩袖8例。其中冈上肌腱损伤27例，肱二头肌长头腱损伤3例，冈上肌合并肱二头肌长头腱损伤2例，肩胛下肌腱损伤1例。其中伴有三角肌下滑囊积液31例。关节镜手术诊断肩袖损伤37例，正常肩袖4例。其中冈上肌腱损伤31例，肱二头肌长头腱损伤2例，冈上肌合并肱二头肌长头腱损伤3例，肩胛下肌肌腱损伤1例。超声诊断肩袖损伤的敏感性为86.5%(32/37)，特异性为75.0%(3/4)。超声与关节镜对肩袖损伤的诊断差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1。

表1 超声诊断与关节镜诊断结果(肩)

33例肩袖损伤超声诊断与关节镜手术结果：9例肩袖部分不显示和1例肩袖不显示，关节镜手术结果为肩袖肌腱全层撕裂。7例为肩袖肌腱局部缺损，关节镜手术结果为肩袖肌腱局部的部分撕裂。14例局部异常回声(包括5例局部低回声,9例混合性回声)，13例关节镜手术诊断为肩袖肌腱内部撕裂，1例异常回声关节镜手术显示为正常肩袖组织，肌腱完好。2例肩袖局部减薄，关节镜手术结果为肩袖肌腱内部撕裂。见图2,图3。

2.2随访情况 术后随访时间3～21个月，平均8个月。根据美国加州洛杉矶大学(UCLA)肩关节评分标准评估，优21例，良12例，可8例，优良率达80.5%。

图1 可见三角肌下方肱二头肌长头腱之间的无回声区，为关节腔滑囊积液

图2 冈上肌肌腱全层撕裂图片，显示局部肌腱缺损，回声中断，内部为无回声充填

图3 冈上肌肌腱部分撕裂，肌腱内局部肌腱缺损，可见异常低回声区

3 讨 论

肩袖损伤是肩部疼痛和肩关节功能异常的主要原因〔7〕。肩袖肌腱损伤发生率随年龄增长而上升，并且随着年龄增大，肩袖会越来越容易在负荷并不大的情况下受到损伤〔8〕。肩袖肌腱的退行性变是肩袖肌腱损伤的最主要病理基础，而肩峰撞击是肩袖损伤的主要诱因。在临床中，肩袖损伤的部位、程度决定治疗方案的选择，因此对肩袖损伤准确、有效地诊断和动态观察具有重要的临床意义。

以往用于评估肩袖撕裂的影像学方法以关节造影和磁共振为主。肩关节造影因其敏感性较低，且为有创检查，临床已很少采用。磁共振因价格昂贵、检查时间较长，而且无法动态观察，限制了其在临床中的应用。高分辨力实时超声因其具有较好的软组织分辨率，可动态观察等优势，被认为是检查肩袖肌腱损伤的经济有效的方法。

有研究证明冈上肌腱附着点周围是肌腱相对乏血供区，易引起肌腱退行性变，而且冈上肌腱附着点周边也是肩峰撞击好发部位〔9,10〕。因此，冈上肌腱特别是肌腱附着处损伤是肩袖损伤中最常见的类型。有研究报道37例肩袖损伤中，三角肌下滑囊积液占83.8%(31/37)，说明肩峰下三角肌滑囊积液是与肩袖撕裂相关性最好的征象，其对诊断肩袖撕裂的特异性达96%～100%〔11〕。

本文1例假阳性结果可能是由于各向异性效应、肌腱间隔不规则散射等原因导致的片状低回声伪像，而非真正的肩袖撕裂，故超声诊断应多角度、多切面、双侧动态对比扫查。5例假阴性结果中，1例经关节镜手术诊断为冈上肌腱局部的部分撕裂，其漏诊原因主要由于经验不足，以及患者疼痛无法保证肩关节内旋外展体位所造成的；另外4例假阴性结果经关节镜手术诊断为肌腱内部撕裂，其中1例发现滑囊积液，其余3例超声未发现明显病灶。分析所有假阴性结果可以发现，在10例超声诊断肩袖全层撕裂中，无假阴性；在7例超声诊断肩袖局部的部分撕裂过程中，漏诊1例，而在16例超声诊断肩袖内部撕裂过程中，出现4例漏诊。超声诊断肩袖全层撕裂的灵敏度、特异度较高，而对于肩袖部分撕裂的相对较低，同时超声与MRI对于肩袖损伤诊断无明显差异。与之对比，本研究结果说明超声诊断肩袖全层撕裂及肩袖局部的部分撕裂的漏诊率较超声诊断肩袖内部撕裂漏诊率低，灵敏度高。因此通过本研究，可以发现超声诊断肩袖部分撕裂的灵敏度、特异度较低主要是由于超声对肩袖内部撕裂的漏诊率高、灵敏度低引起的。但是本研究样本量数量较少，统计数据与实际情况之间可能存有一定差距，需要在下一步研究中进一步完善证实。

综上，高频超声对肩袖损伤具有较高的诊断价值。同时，高频超声具有无创、无辐射、实时动态、费用低等优势，可作为临床诊断肩袖损伤的主要检查方式，补充MRI和关节镜检查的不足，广泛应用于临床。

4 参考文献

1吕 珂，姜玉新．正常肩袖及肩袖撕裂的超声检查〔J〕．中华超声影像学杂志，2005;14(2)：154-5.

2de Jesus J，Parker L ，Frangos AJ，etal.Accuracy of MRI,MR arthrography,and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears ：a meta-analysis〔J〕.American J Roentgenol，2009;192(6)：1701-7.

3lannotti JP，Ciccone J，Buss DD，etal.Accuracy of office-based ultrasonography of the shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears〔J〕．J Bone Joint Surg(Am)，2005;87(6)：1305-11.

4Wolf EM,Pennington WT,Agrawal V.Arthroscopic rotator cuff repair:4-to 10-years results〔J〕.Arthrscopy,2004;20(1):5-12.

5Teefey SA,Hasan SA,Middleton WD,etal. Ultrasonograophy of the rotator cuff :a comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases〔J〕. J Bone Joint Surg Am,2000;82(4):498-504.

6Zehetgruher H，Lang T，Wurnig C．Distinction between supraspinatus，infraspinatus and subscapularis tendon tears with ultrasound in 332 surgically confirmed cases〔J〕．Ultrasound Med Biol，2002;28(6)：711-7.

7Opsha O，Malik A，Baltazar R，etal．MRI of the rotator cuff and internal derangement〔J〕．Eur J Radiol，2008;68(1)：36-56.

8Miniaci A,Dowdy PA,Willits KR,etal. Magnetic resonance imaging evaluation of the rotator cuff tendons in the asymptomatic shoulder〔J〕. Am J Sports Med,1995;23(2):142-5.

9Brooks CH，Revell WJ，Heatley FW．A quantitative histological study of the vascularity of the rotator cuff tendon〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1992;74(1)：151-3.

10Neer CS.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder：a preliminary report〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1972;54(1)：41-50.

11Hollister MS,Mack LA,Pattern RM,etal. Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. Am J Roentgenol ,1995;165(3):605-8.