选准切入点对偏瘫患者步行能力恢复的影响

李 哲 孙笑品 郭钢花 关晨霞 乐 琳 王国胜

(郑州大学第五附属医院康复中心，河南 郑州 450052)

对于下肢运动功能障碍，任务导向性训练得到大家越来越多的认可〔1～4〕，但是，怎样确定任务进行训练？笔者在运动疗法中习惯的做法是对每个功能障碍点都去关注和治疗，但每个点都训练的不够，如对一位患者的上述问题，在治疗中会同时在站位平衡训练中提高骨盆带的稳定性，梯凳练习来提高膝关节的控制，练习踝关节的背屈来加强足的廓清。笔者似乎认为每个点都很重要，都要治疗。但遗憾的是，这样做的结果是造成在1次时间有限的运动治疗中，治疗重点不突出，下肢运动功能和步行能力的提高和患者或其家属的期望值差距较大。那么，能否采取一种策略对偏瘫患者下肢运动功能的改善更快，又易于掌握呢？要成功地完成行走，一需要推动身体前趋动力；二要有双下肢对身体的支撑；三要维持身体移动时的动态平衡〔5〕。所以在患者下肢运动障碍的不同时间段，把诱发屈髋使身体有前趋动力，提高股四头肌肌力以实现对身体的支撑，训练臀中肌稳定骨盆以保持身体平衡，及膝、踝关节矫形器代偿作为康复治疗的切入点，针对这些不同的切入点进行任务导向性训练，如此则针对性更强，方法简单，目标明确，见效更快，收到了良好的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 68例均为2011年5月至2013年5月在我科治疗的住院或门诊的脑卒中偏瘫患者，所有研究对象均符合文献标准〔6〕并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为脑卒中后偏瘫患者且病情稳定，无其他神经系统疾病，无前庭功能或小脑功能障碍，无严重骨科疾病和影响康复训练的并发症；年龄45～82岁；病程在6个月内；入选患者按随机配对设计的方法分为观察组与对照组，每组34例。两组患者的性别、疾病种类、偏瘫肢体、年龄、病程、运动分值、步行功能、步态时间距离参数步长、步宽、步速及Barthel指数治疗前差异无显著性意义(P﹥0.05)，见表1。 在观察期间，无退出、死亡病例。

表1 两组患者一般情况及病情比较(n=34)

1.2治疗方法 两组患者均采用以Bobath为基础的现代康复技术进行治疗,按脑卒中功能障碍的特点循序渐进。2 min/次，每次45 min。其余时间由患者家属帮助进行训练。观察组在每日治疗中准确选择切入点强化训练：①病程在2个月内的患者，脑的可塑性潜力较大，没有的运动容易诱发出来，异常运动模式容易纠正。尤其是髋关节的主动屈曲决定了患者将来是否能向前迈步，所以应注重髋关节主动运动尤其是主动屈髋的诱发，应强化：床上侧卧位屈髋屈膝主动运动的诱导和训练；床上仰卧位屈髋屈膝主动运动的诱导和训练；髋关节内收内旋练习以纠正或预防髋关节外展外旋。②病程在2～3个月的患者，没有的运动很难再诱发出来，而偏瘫后负重肌群肌力的下降经针对性练习仍可较快提高，故应进行下肢负重练习，练习的过程中应关注下肢伸肌张力，避免伸肌模式加重。应强化：梯凳训练(患腿踏在梯凳上，健腿上下梯凳)；坐站转换练习；起蹲练习；股四头肌训练器肌力训练；股四头肌等速肌力练习。③病程在3个月后，患者行走常呈“鸭步”，严重影响患者行走姿势，所以这时的切入点应进行患者异常行走姿势的纠正。“鸭步”说明臀中肌肌力较差，应进行臀中肌肌力强化训练：仰卧位髋外展训练；侧卧位髋外展训练；侧卧位髋外展抗阻训练。④病程在3个月以上的患者，若负重能力仍较差，一般是因为患者耐力下降，不能负荷较大的运动量；踝关节内翻、下垂，这个时候再去花时间和精力诱发也改善无望，故切入点是采取代偿的策略，选配膝、踝矫形器：膝固定矫形器宜选用轻质的塑料板材制作，仅固定膝关节，因为偏瘫患者不像截瘫患者躯干的摆动较强，矫形器尽可能质轻使其易于迈步；动态踝足矫形器不至于固定死踝关节而使患者因难受而拒绝穿戴，且动踝的弹簧铰链使患者摆动相时踝背屈，有利于足的廓清。

1.3评定方法 2组患者治疗前及治疗8 w后进行评定：运动功能评分采用简式Fugl-Meyer评定法〔7〕,满分为100分,其中下肢部分34分。对患者步行能力的评定采用6 min步行距离、步行10 m所需时间。日常生活活动能力由同一医师在治疗前后进行Barthel指数评定〔8〕。同时进行两组患者治疗前后步态时间距离参数变化的比较。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件两组数据用t检验。

2 结 果

与治疗前及对照组比较，治疗后观察组运动分值、步行功能及步态时间距离参数步长、步宽、步速均有显著提高(P<0.05)；观察组Barthel指数较治疗前及对照组有非常显著提高(P<0.01)。而对照组治疗后与治疗前比较，运动分值、步行功能及步态时间距离参数步长、步宽、步速无显著性差异(P>0.05)；但对照组Barthel指数较治疗前有显著提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后下肢FMA评分、6 min步行距离、10 m步行时间和Barthel指数评分、步态时间距离参数比较

3 讨 论

脑血管疾病后患者会存在诸如认知障碍、言语障碍、吞咽障碍、大小便障碍等，但无疑运动障碍是康复医疗干预的重点之一，相对于上肢运动障碍，下肢运动障碍更容易取得效果，康复的潜力更大。而且，行走功能也是患者日常生活独立的基本条件。下肢行走能力迅速、有效的提高为患者日常生活的独立打下了坚实的基础，因此这也是患者所期望的；对康复治疗师而言，行走功能较易取得突破，可以借此建立患者的信心，获取患者的信任，使患者能够坚持全面康复。因此，如何用最短的时间，取得能够达到患者期望值的疗效，是我们治疗师及康复医师应该探索的问题。

任务导向性训练理论把主动屈髋、股四头肌肌力训练、臀中肌肌力训练这些行走的关键性要素作为任务、目标，进行针对性训练。第一，要使患者可以行走，就要使其能够屈髋向前迈步。因为患者膝关节不能支撑体重、踝关节不能背屈廓清可以用矫形器代偿，但若髋关节不能主动屈曲，迈步则异常艰难，虽然可以通过健腿先迈步拉动患腿向前，但若患者体质稍差则不易做到。病程在2个月内的患者，脑细胞的自然修复和脑功能的重组使脑的可塑性潜力较大，没有的运动容易诱发出来，异常运动模式容易纠正。所以这个阶段应把髋关节主动运动尤其是主动屈髋的诱发作为运动治疗的切入点，通过床上侧卧位、仰卧位屈髋屈膝主动运动的诱导和训练来使患者能够主动屈髋，关键在于主动屈髋的动作本身，而不在于屈髋力量的大小，即注重功能而不是能力。因为屈髋的力量下一步训练仍比较容易，而在2个月内不把屈髋的主动运动诱发出来则以后若想诱发则很难做到。同时进行髋关节内收内旋练习，避免在今后的行走中出现髋关节外展外旋等异常模式〔9，10〕。第二，要使患者能走，还要使患者下肢具备支撑能力，即患者在行走的支撑期膝关节要稳定，不能过屈或过伸，这需要股四头肌一定的肌力以在膝关节的向心或离心运动中维持膝关节稳定。尽管神经运动系统损伤后出现的肌力及运动控制下降可导致显著的运动功能障碍，但很大程度上由于某些传统的物理治疗观念的长期持续影响，在过去的56～60年中很多治疗方案中并未包含肌力训练。首先，传统观念认为力弱是由于拮抗肌痉挛而原动肌低张力造成的，而不是直接由于下行传入脊髓运动神经元的冲动减少所致〔11〕。其次，肌力训练被认为会增加痉挛、协同收缩及异常运动模式而被禁用。临床研究表明进行肌力训练并不会增加痉挛、联合运动、协同收缩或被动运动阻力等〔12～14〕。另一方面，脑卒中后的肌力训练不仅能增加肌肉力量，还可以改善功能、减轻痉挛〔15～17〕，有证据显示，在脑卒中后进行重复的、任务导向性的肌力训练是有效的。而且，这种训练可以通过改善肌肉激活时相，减少协同收缩〔18〕，激发有效的运动控制。基于上述研究，下肢要能负重需要适当训练股四头肌肌力，而这也不会过度提高股四头肌的肌张力，加重下肢伸肌痉挛模式。因此，这一阶段运动治疗的切入点是提高股四头肌肌力和大腿前后群肌肉的协调性，提高膝关节的控制和下肢的负重能力，这个时候要注重能力而不是功能。本研究的做法是对病程2～3个月的患者进行：患下肢梯凳训练；坐站转换练习；起蹲练习；股四头肌训练器肌力训练；患侧股四头肌等速肌力练习。因为股四头肌的肌力在膝关节的稳定性方面起着首要和基础的作用，采用起蹲、上梯凳等在膝关节屈伸过程中提高股四头肌肌力的方法不会加重下肢的伸肌模式。第三，在患者能够主动屈髋迈步、膝关节稳定能够站稳之后，往往姿势异常，这时候我们的切入点是为了让患者行走的姿势尽可能优美。患者这一阶段最大的姿势异常是行走呈“鸭步”，即存在臀中肌肌力下降，应强化进行臀中肌肌力训练，虽然说臀中肌步态或“鸭步”大多由周围神经损伤引起，但不容回避的是，偏瘫患者在后期同样存在臀中肌肌力下降的问题。侧卧位髋外展抗阻训练可以提高臀中肌肌力，维持行走时骨盆的稳定〔14〕，保证患者行走时姿势没有大的异常，这样患者行走时不仅姿势优美，而且节约能量。最后，本研究的切入点是代偿，对那些体质较弱、或足内翻、下垂纠正无望的患者，一般在3个月以上选配膝、踝矫形器：选用质轻的塑料膝固定矫形器代偿膝关节的不稳定〔7〕；用动态踝足矫形器纠正足内翻下垂，同时动踝使患者在支撑相进入摆动相时有一定的背屈功能，而不至于像静踝矫形器一样使踝关节完全没有活动性〔19〕。

综上所述，对于下肢行走功能，存在骨盆、髋、膝、踝的运动控制及下肢和全身其他部分的协调等诸多问题。康复治疗在功能的进步方面必须要有一个量的积累过程，而对患者而言，运动量不能无限制增加，必须把有限的运动量集中在某一个点，才能使患者取得短期看得见的进步，重塑患者的信心。

4 参考文献

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