N端脑钠肽前体检测在川崎病随访中的意义

杨 芳，郑少娟，陈 捷，方 琼，沈晓丽

(1.福建医科大学省立临床医学院儿科，福建省立医院儿科，福建 福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院免疫实验室，福建省心血管病重点实验室，福建 福州 350001)

N端脑钠肽前体检测在川崎病随访中的意义

杨 芳1，郑少娟1，陈 捷1，方 琼1，沈晓丽2

(1.福建医科大学省立临床医学院儿科，福建省立医院儿科，福建 福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院免疫实验室，福建省心血管病重点实验室，福建 福州 350001)

目的探讨N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)检测在小儿川崎病随访中的意义。方法检测146例川崎病(Kawasaki disease，KD)患儿急性期、病程2～4周、2个月、6个月、1年、2年血浆NT-proBNP，同时行心脏彩超检查，根据冠状动脉有无病变情况分为冠状动脉病变组和无冠状动脉病变组，并对2组血浆NT-proBNP进行比较。结果146例KD患儿中无冠状动脉病变组88例，血浆NT-proBNP均在2周内恢复正常；有冠状动脉病变组58例，血浆NT-proBNP恢复时间较无冠状动脉病变组慢；冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP显著高于无冠状动脉病变组；有冠状动脉病变组和无冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP行ROC曲线分析显示血浆NT-proBNP曲线下面积0.823(95%CI为0.754～0.893)。结论KD患儿血浆NT-proBNP可作为预测冠状动脉病变的指标，在KD的随访过程中有重要意义，特别是当NT-proBNP>822.35ng/L时更应注意是否有冠状动脉损害。

黏膜皮肤淋巴结综合征；利钠肽，脑；冠状动脉疾病

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.010

川崎病(Kawasakidisease，KD)是一种原因不明的儿童常见的自身免疫性血管炎综合征，冠状动脉损伤(coronaryarterylesions，CAL)是KD的主要并发症，严重者出现心肌梗死、缺血性心脏病甚至猝死，已成为儿童最常见的后天性心脏病，并且是成年后缺血性心脏病的危险因素之一[1]。因此，防治CAL是儿科医生治疗KD患儿的首要目的，而部分冠状动脉病变可出现在急性期后，故对该病的随访显得尤为重要[2]。本研究通过对146例KD患儿不同时期N端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)检测，随访观察CAL的变化，以了解NT-proBNP在KD随访中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月—2012年3月在我院儿科住院的KD患儿146例，男性96例，女性50例，年龄4～98个月，平均(24.0±18.8)个月。有冠状动脉病变58例(轻度40例，中度17例，重度1例)，其中32例于就诊时发现病变，26例在病程第2～4周发现；无冠状动脉病变88例。146例均为初发病例，且既往无心血管疾病。入选标准参照文献[3]。

典型川崎病(typicalKawasakidisease，TKD)92例，男性62例，女性30例；年龄6～98个月，平均(25.6±18.4)个月；发热病程5～12d，平均(7.2±1.8)d。入选标准具备6项主要临床表现中至少5项，或具备6项主要临床表现中4项且超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者。冠状动脉损伤程度分度参考文献[4]。正常(0度)，冠状动脉无扩张；轻度(Ⅰ度)，瘤样扩张明显而局限，内径<4mm；中度(Ⅱ度)，可为单发、多发或广泛性，内径为4～7mm；重度(Ⅲ度)，巨瘤内径≥8mm，多为广泛性，累及1支冠状动脉主干或分支以上。

不完全川崎病(incompleteKawasakidisease，IKD)54例，男性34例，女性20例；年龄4～90个月，平均(23.6±18.2)个月；发热病程5～21d，平均(8.9±3.3)d。入选标准除发热5d或以上外，应具有至少2项KD的主要临床表现，并具备炎症反应指标明显升高，在除外其他疾病时，可诊断为IKD。

2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，在发热病程方面差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检查：患儿于入院当天抽取静脉血，用电化学发光免疫分析法测定血浆NT-proBNP值。抽血后，应用心脏二维彩色多普勒超声仪(GEVIVID7，美国GE公司)行心脏彩超检查，常用胸骨旁大动脉短轴心尖四腔切面和胸骨旁左心室长轴切面测量左右冠状动脉内径。1例重度冠状动脉病变者加做心脏CT血管造影检查。

1.2.2 治疗：一次给予大剂量静脉丙种球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)2g/kg，或每次IVIG1g/kg×2次，同时给予阿司匹林口服(30～50mg·kg-1·d-1，分2～3次口服)，热退3d后，阿司匹林逐渐减量至3～5mg·kg-1·d-1，无冠状动脉病变者，阿司匹林口服6～8周，有病变者口服至病变正常为止。其中1例重度冠状动脉病变者加用法华林(0.1mg·kg-1·d-1，顿服)口服(监测国际标准化比值2.0～2.5)。

1.2.3 随访：KD患儿治疗后，分别在病程2～4周、2个月、6个月、1年、2年采集静脉血用同样方法测定血浆NT-proBNP值(正常值<300ng/L[5])，同时行心脏彩超检查。

1.3 统计学方法：应用SPSS18.0软件处理数据。血浆NT-proBNP为非正态分布，数据用中位数、四分位数间距表示，采用秩转换的非参数检验。有冠状动脉病变组和无冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP行ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况：在病程2～4周、2月时所有患儿均参加随访。无冠状动脉病变组6个月时6例失访，1年时再失访13例，2年时再失访16例；冠状动脉病变组6个月时无失访，1年时失访4例，2年时再失访8例。

无冠状动脉病变组血浆NT-proBNP均在随访2周内恢复正常。有冠状动脉病变组58例，其中55例血浆NT-proBNP在第2～4周内恢复正常，2例在第4～8周恢复正常(冠状动脉病变为中度者)，1例在6个月时恢复正常(冠状动脉病变为重度者)；40例轻度患儿中，22例随访1～3个月冠状动脉恢复正常，18例随访0.5～1年冠状动脉恢复正常；17例中度患儿中，14例随访2年内冠状动脉恢复正常，2例随访2年冠状动脉病变好转，瘤体内径分别缩小2mm，1例随访1年(病程1年)瘤体内径缩小3mm；1例重度患儿，心脏彩超及心脏CTA均示左右冠状动脉瘤(右冠状动脉内径约0.96cm，左冠状动脉内径约0.88cm)伴血栓形成，右冠状动脉基本闭塞，该患儿就诊时血浆NT-proBNP为2 068ng/L，病程2个月时血浆NT-proBNP为864.3ng/L，直至病程6个月时血浆NT-proBNP才恢复正常，现随访1年(病程1年)，冠状动脉病变无变化。失访患儿末次随访时冠状动脉病变均已恢复正常。

2.2 有无冠状动脉病变患儿的急性期血浆NT-proBNP比较：冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP显著高于无冠状动脉病变组(P<0.05)，见表1。

表1 有无冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP比较Table 1 Comparison in plasma NT-proBNP of coronary artery lesion group and non coronary artery lesions group in acute phase (ng/L)

2.3 ROC曲线分析结果：有冠状动脉病变组和无冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP行ROC曲线分析显示，血浆NT-proBNP曲线下面积为0.823(95%可信区间为0.754～0.893)，对预测冠状动脉病变有较高的诊断价值，当NT-proBNP诊断界值为822.35ng/L时，约登指数最大，为0.507，灵敏度=0.655，特异度=0.852。

3 讨 论

KD近年来有逐年增加趋势，成为儿童后天性心脏病的主要原因。NT-proBNP已成为诊断KD的一项有用指标[5-6]。NT-proBNP是一种由心室肌内膜下区域合成及分泌的心脏内分泌激素，当心室负荷或室壁张力增高，以及血管发生炎症时均可刺激NT-proBNP分泌，从而引发血浆中NT-proBNP水平同时升高，而且由于NT-proBNP半衰期较长，同时其稳定性较高，因此，现在临床多将NT-proBNP作为心室功能障碍及血管损伤的预测指标[7]。

本研究结果显示，KD患儿冠状动脉病变组急性期血浆NT-proBNP明显高于无冠状动脉病变组，且冠状动脉病变组血浆NT-proBNP恢复正常时间较无冠状动脉病变组慢。提示KD患儿急性期血浆NT-proBNP明显增高者易造成冠状动脉病变，故临床上遇到KD患儿急性期血浆NT-proBNP显著增高时，要注意可能会造成冠状动脉病变，必须加强随访。26例患儿可能首次心脏彩超检查未发现冠状动脉病变，但在急性期后出现冠状动脉病变，故对该病的长期随访显得尤为重要，特别是急性期血浆NT-proBNP有增高的患儿。58例有冠状动脉病变的KD患儿中32例在就诊时发现冠状动脉病变，另26例分别在病程第2～4周才出现冠状动脉病变，故NT-proBNP>822.35ng/L是冠状动脉病变的高危因素，与仇慧仙等[8]报道相一致。

本研究结果显示，KD患儿冠状动脉病变以轻度和中度多见，且绝大多数预后良好，考虑可能与大剂量IVIG及时使用及小剂量阿司匹林较长时间使用有关[9]，而这些KD患儿血浆NT-proBNP在随访过程中大多数在病程2～4周内恢复正常。但如果随访中遇到血浆NT-proBNP持续增高者，往往提示冠状动脉病变比较严重。

仇慧仙等[8]报道年龄小、白蛋白低、发热时间长、丙氨酸转氨酶升高、血清NT-proBNP水平高的KD患儿易并发冠状动脉损害，血清NT-proBNP的诊断准确性最高，是预测冠状动脉损害的良好指标。本研究进一步说明了血浆NT-proBNP可作为预测冠状动脉病变的指标，血浆NT-proBNP在KD的随访过程中有重要意义，特别是当NT-proBNP>822.35ng/L时更应注意到存在冠状动脉损害可能。即使这类患儿在就诊时还未发现冠状动脉异常，在随后的2～4周内仍需注意有无冠状动脉病变，且血浆NT-proBNP增高持续时间越长，提示冠状动脉病变的可能性越大，冠状动脉病变恢复的时间越长，需随访的时间越长；即便在随访过程血浆NT-proBNP已恢复正常，仍需继续随访至少2年，或至冠状动脉病变恢复正常，特别对于急性期血浆NT-proBNP增高的患儿更应如此。

[1]黄国英.川崎病流行病学现状[J].中国实用儿科杂志,2006,21(10):721-723.

[2]谢利剑，黄敏.川崎病冠状动脉损害的远期治疗与随访管理[J].实用儿科临床杂志,2011,26(21):1623-1625.

[3]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会免疫学组,中华儿科杂志编辑委员会.川崎病专题讨论会纪要[J].中华儿科杂志,2007,45(11):826-830.

[4]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005:698-704.

[5]杨芳,陈琅，沈晓丽，等.N端脑钠肽前体在小儿川崎病诊断中的价值[J].临床儿科杂志,2010,28(7):630-632.

[6]杨芳,陈琅,沈晓丽,等.不完全川崎病患儿N端脑钠肽前体变化及其临床意义研究[J].中国实用儿科杂志,2010,25(9):716-717,722.

[7]方声,卢洪萍,顾美珍.脑利钠肽对川崎病患儿冠状动脉与心肌损伤的影响[J].中国现代医生,2012,50(8):50-51.

[8]仇慧仙,阮妙华,陈其,等.血清氨基末端脑钠肽对川崎病冠状动脉病变预测价值的研究[J].医学研究杂志,2012,41(4):166-168.

[9]翁海美,项如莲,张园海,等.丙种球蛋白无反应型川崎病治疗及随访分析[J].临床儿科杂志,2011,29(3):269-271.

SIGNIFICANCEOFN-TERMINALPRO-BRAINNATRIURETICPEPTIDEINFOLLOW-UPKAWASAKIDISEASE

YANGFang1,ZHENGShaojuan1,CHENJie1,FANGQiong1，SHENXiaoli2

(1.DepartmentofPaediatrics,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,PaediatricsofFujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;2.DepartmentofImmunity,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,FujianKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,Fuzhou350001,China)

ObjectiveToobservethechangeofN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP)inchildrenwithKawasakidisease(KD)andthenfurtherdiscussthesignificanceofNT-proBNPinthefollow-upofKD.MethodsTheplasmaNT-proBNPof146casesofchildrenwithKDwastestedseparatelyintheiracutestage,2-4weeks,2months,6months,1year,2years,whileatthesametimeultrasoundcardiogramexaminationwasmadeinthechildren.Thenthechildrenweredividedintocoronaryarterylesiongroupandnoncoronaryarterylesiongroupaccordingtowithorwithoutcoronaryarterydisease,andtheplasmaNT-proBNPintwogroupswascompared.ResultsEighty-eightcasesofnoncoronaryarterylesiongroupin146KDcasesrecoveredtonormalplasmaNT-proBNPintwoweeks,whiletheother58caseswithcoronaryarterylesionin146KDchildren,theplasmaNT-proBNPrecoveredmoreslowlythanthoseinnoncoronarylesiongroup.Andintheacute-stage,plasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupwassignificantlyhigherthanthatofnoncoronarylesiongroup.TheanalysisofROCcurveoftheacutephaseplasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupandnoncoronarylesiongroupshowed0.823 (95%CI0.754-0.893)oftheplasmaNT-proBNPcurvearea.ConclusionTheplasmaNT-proBNPcouldbeusedasapredictiveindexofcoronaryarterylesionwithKD,andtheplasmaNT-proBNPwasimportantinKDfollow-upprocess.EspeciallywhentheindexofNT-proBNPismorethan822.35ng/LwithKD,thepatientsshouldbemoreconcernedtoseewhetherornotcoronaryarterydamage.

mucocutaneouslymphnodesyndrome;natriureticpeptide,brain;coronarydisease

2013-07-12；

2013-08-05

福建省卫生厅青年科研课题(2007-1-18)

杨芳(1973-)，女，福建闽侯人，福建医科大学省立临床医学院、福建省立医院副主任医师，医学硕士，从事儿童心血管疾病诊治研究。

R725.4

A

1007-3205(2014)03-0276-04

赵丽洁)