加速康复外科对非小细胞肺癌患者术后营养状况的影响

夏洪刚，叶剑飞，白宏宇，王 圆，方文星，王长利

(1.大港油田总医院胸外科，天津 300280；2.天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科，天津 300060)

·论著·

加速康复外科对非小细胞肺癌患者术后营养状况的影响

夏洪刚1，叶剑飞1，白宏宇1，王 圆1，方文星1，王长利2*

(1.大港油田总医院胸外科，天津 300280；2.天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科，天津 300060)

目的评价加速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念对于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者开胸肺切除术后营养状况的影响。方法选择2010年1月—2013年1月大港油田总医院胸外科收治的80例因患肺部肿瘤行肺切除术的患者，随机分为FTS组和对照组各40例。观察2组术前、术毕、术后第1天、术后第3天、术后第7天血浆前蛋白(prealbumin,PA)水平。结果2组术后PA均有较大幅度的下降，但是FTS组PA在术后3d即明显回升(P<0.05)。结论FTS应用于NSCLC术后患者后，由于患者的应激反应轻、切口疼痛轻、经口进食早，患者术后的营养状况也较早获得改善。

癌，非小细胞肺；加速康复外科；前白蛋白

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.028

对于肺部肿瘤，特别是早期肺部恶性肿瘤来说，开胸肺叶切除术仍然是最主要的治疗方式，由于该手术创伤大，术后切口疼痛较重，患者术后多存在较大的营养风险[1]。加速康复外科(fast-track surgery，FTS)是近年提出来的一种新的外科治疗模式和理念，其目的是加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间[2]。自2010年1月始，我们以肋间神经冷冻术代替硬膜外置管镇痛，将FTS理念应用于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的开胸肺切除术，并观察了应用该理念后NSCLC患者术后血浆前蛋白(prealbumin,PA)的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取大港油田总医院2010年1月—2013年1月因患肺部肿瘤行肺切除术的患者。经过医院伦理委员会批准后，按相同的纳入标准、排除标准、中止标准，最后入选80例，随机分为FTS组和对照组各40例。2组性别、年龄、术前PA、肿瘤位置、手术方式差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.1.1 纳入标准：所有患者术前均未行放、化疗；术前患者及其家人均对传统手术及FTS的过程及特点有详细的了解，并接受手术；根据 1996 年国际抗癌联盟和美国癌症联合会肺癌病理分期标准，所有患者均属于Ⅰ～Ⅲ期可手术切除的肺癌患者。

1.1.2 排除标准：年龄>75岁；伴严重内科疾病，如原发性心、肺、脑、肝、肾等疾病；术前即存在一定程度的营养功能障碍(PA<200mg/L)；患者及其家人拒绝手术治疗。

1.1.3 中止标准：肿瘤无法行根治性切除；术中发生严重的并发症(如呼吸、心跳骤停，术中出血量>800mL)；术后因各种原因导致标本不能完整采集。

表1 2组一般资料比较 (n=40)

1.2 方法

1.2.1 围术期准备及术前处理：对照组给予术前6h禁食水，术前晚(21:00)肌内注射地西泮注射液10mg，手术前麻醉诱导后留置尿管；FTS组给予康复教育，术前晚(20:00左右)口服10%葡萄糖水溶液1 000mL，术前2h饮10%葡萄糖溶液约200mL，术前晚(21:00)肌内注射地西泮注射液10mg，手术前麻醉诱导后留置尿管。

1.2.2 术中处理：对照组给予双腔气管插管复合麻醉，患者取健侧卧位，单肺通气。采用保留肌肉常规胸部前(后)外侧小切口，经第5或6肋间进胸。手术方式，肺裂不全处用强生直线切割缝合器处理，支气管残端用强生支气管闭合器闭合，常规标准清扫肺门及纵隔淋巴结，术后常规放置胸腔闭式引流管。FTS组除与对照组的麻醉方式、切口选择、手术方式相同外，另增加肋间神经冷冻，开胸后立即分别游离出切口及其上下肋间和胸腔引流管口所在肋间神经作冷冻止痛，冷冻治疗采用北京库蓝(KOOLAND)公司生产的K520型冷冻手术治疗机及探针，冷冻探头的温度为-70～-45℃，冷冻气源采用液态CO2，冷冻时间为持续90s。术中控制输液量，补液量<1 000mL(胶体和平衡盐溶液各半)。给予保温，中心体温不低于36℃，控制手术室温度不低于24℃。

1.2.3 术后处理：对照组静脉镇痛泵持续48h，术后1d嘱患者坐起并进流质饮食，辅助患者咳痰，增加活动量。术后3d拔除尿管，下床活动。术后3d控制液体量在1 500～2 000mL/d，不使用输液加温器。术后胸腔闭式引流管拔除的指征，引流量<100mL拔除。FTS组未给予镇痛泵，术后当晚嘱患者靠床坐起活动四肢，并饮5%葡萄糖氯化钠溶液200mL。术后清晨拔除尿管，术后1d嘱患者正常进食并增加床上活动量辅助患者咳痰，无心肺功能不全者下床活动。术后3d控制静脉补液量不超过1 000mL/d，补液使用输液加温器。如无活动性出血，引流液<200mL/d即拔管，拔管后第2天复查胸腔B超，必要时穿刺抽胸腔积液。2组均不做特殊肠内或肠外营养支持，均鼓励患者进食。

1.3 观察指标：观察术前、术毕、术后第1天、术后第3天、术后第7天血浆PA水平。由专人抽取入选患者外周血，每次3mL，并由专人在获取血样后1h内送检，PA正常值为200～400mg/L。

2 结 果

2组术后PA均有较大幅度的下降，但FTS组PA在术后3d即明显回升，术后7d与术前已十分接近，对照组至术后7d仍比术前相差很大，2组组间、组间与不同时点交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别PA术前术毕术后第1天术后第3天术后第7天FTS组298．20±43．30255．90±43．80179．10±42．30265．10±60．40291．00±43．00对照组299．20±47．00262．70±44．70175．30±45．10216．10±48．50236．00±46．60组间F=6．908，P=0．010不同时点F=0．235，P=0．629组间与不同时点交互F=39．023，P=0．000

PA：prealbumin

3 讨 论

蒋朱明等[1]对我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率的调查发现，胸外科患者的营养不足及营养风险的发生率分别为12.0%和35.2%。申萍等[3]统计胸外科营养不良发生率则为22.0%，营养风险率为72%，在临床各科室中最高。

开胸肺切除术后患者的营养风险，主要与手术应激相关。手术应激状态下机体内环境变化可导致葡萄糖、蛋白质和脂肪的代谢改变，尤其由于逆向调节激素的作用，使三大营养物质处于分解增强而合成减少的状态[4]。

FTS理念的核心是减少机体应激反应,其主要措施包括加强手术前后心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、减少水钠潴留、早期拔管和提前下床活动[5]。我国对这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院，其最成功的研究是FTS在结直肠切除手术中的应用[6]。国内郑志水等[7]率先报道了将FTS理念应用于开胸肺切除术，他们观察了FTS组术后1～3d外周血白细胞计数，发现白细胞介素6、C反应蛋白水平均低于对照组，提示FTS 组应激反应明显减轻；同时，他们还观察到FTS组并发症发生率及术后住院时间也明显低于对照组，说明FTS 组患者对开胸手术的创伤表现出了非常好的耐受性。

我们于2010年开始将FTS理念引入NSCLC患者的开胸肺切除术，主要措施有：缩短术前禁食时间；术前予碳水化合物增加热量供给；开胸后即刻实施肋间神经冷冻的超前镇痛；术中采取保温措施；术中及术后控制液体用量；术后及早拔除胸引管，早期下床活动，尽早恢复正常饮食等。然后观察、对比术后患者PA的变化情况，以期发现FTS理念对NSCLC患者术后营养状态影响的规律。

PA是血浆蛋白电泳时位于白蛋白之前的一种血浆转运蛋白，具有运输甲状腺素和维生素A的双重功能。它在肝脏中合成，相对分子质量为54 000 000，半衰期短(1.9d)，其更新快，体内PA的转化率每日可达36.6%，在蛋白摄入减低及蛋白-热能缺乏的情况下可迅速降低，当蛋白能量摄入增加时，3d内即可有明显的回升[8]。文献[9]报道，PA水平先于体质量和皮下脂肪等人体测量指标的变化而改变，能反映机体的早期和亚临床型营养缺乏[10]。

本研究结果显示，FTS组及对照组术后PA均有较大幅度的下降，但是FTS组PA术后第3天即明显回升。提示FTS应用于NSCLC后，由于患者的应激反应轻，经口进食效果好，患者术后的营养状况也较早获得改善，从另一侧面反映了FTS应用于NSCLC的优势。

[1]蒋朱明,陈伟,朱赛楠，等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.

[2]WILMORE DW.From cuthbertson to fast-track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643-648.

[3]申萍，邹志英，彭南海，等.1200例住院病人营养状况调查和分析[J].肠外与肠内营养,2008,15(1):43-45.

[4]黎介寿,吴肇汉,曹伟新，等.营养与代谢(1)[J].外科理论与实践,2001,6(5):附4-9.

[5]李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持[J].肠外与肠内营养,2008,15(2):65-67.

[6]柳欣欣,江志伟,汪志明,等.加速康复外科在结直肠癌手术病人的应用研究[J].肠外与肠内营养,2007,14(4):205-208.

[7]郑志水,黄杰,林慧庆,等.快速康复外科理念对开胸肺切除术后应激状态的影响[J].实用医学杂志,2012,28(18):3095-3098.

[8]朱延清,文静,吴文新.血清前蛋白水平检测在临床中的应用进展[J].国际检验医学杂志,2013,34(16):2137-2138.

[9]COOPER A,JAKOBOWSKI D,SPIKER J,et al.Nutritional assessment：an integral part of the preoperative pediatric surgical evaluation[J].J Surg，1981,16 (4 Suppl 1):554-561.

[10]麦智广，林爱珍，梁少霞，等.胰岛素样生长因子、视黄醇结合蛋白和前白蛋白在新生儿营养评价中的意义[J].中华围产医学杂志，2001，4(1)：30-32.

2013-10-30；

2013-12-11

夏洪刚(1982-)，男，河北沧州人，大港油田总医院主治医师，医学硕士，从事胸外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：13516263681@163.com

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1007-3205(2014)03-0327-03

许卓文)