慢性阻塞性肺疾病急性加重期低T3综合征及其临床意义

俞春娟+和明丽+王俊军+丁奇龙

（上海市青浦区中医医院内科 上海 201700）

摘 要 目的：了解低T3综合征在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的发生情况及其与疾病严重程度的相关性和预后的关系。方法：选取AECOPD患者152例，根据动脉血气及临床表现分为无呼吸衰竭和右心功能衰竭组（A组）54例、有呼吸衰竭无右心功能衰竭组（B组）42例、无呼吸衰竭有右心功能衰竭组（C组）31例 、有呼吸衰竭及右心功能衰竭组（D组）25例。应用化学发光法测定各组血清甲状腺激素水平。结果：低T3综合征发病率为18.42%；通过分类比较，B、C组分别和A组相比，D组分别与A组、B组、C组相比，TT3、FT3下降，差异有统计学意义；合并呼吸衰竭者（B组、D组，67例）较未合并呼吸衰竭者（A组、C组，85例）TT3、FT3下降，差异有统计学意义；152例患者，死亡9例，病情恶化自动出院12例，其余患者（131例）好转出院，与好转出院者相比，死亡组与自动出院组TT3、FT3下降，差异有统计学意义。以上所有比较结果TT4、FT4、TSH差异无统计学意义。结论：血清甲状腺激素水平在AECOPD患者中有不同程度的下降，监测甲状腺功能有助于判断AECOPD患者的病情危重程度及预测预后。

关键词 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 低T3综合征 甲状腺功能

中图分类号：R563.12； R563.3 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2014）17-0034-04

The clinical low T3 syndrome in the patients

with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease*

YU Chunjuan**， HE Mingli***， WANG Junjun， DING Qilong

（Qingpu Traditional Chinese Medicine Hospital， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To study the relationship of disease severity and prognosis between low T3 syndrome and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： One hundred and fifty-two patients with AECOPD were divided into 4 groups based on their arterial blood partial oxygen pressure/carbon dioxide pressure and clinical manifestation： group A without respiratory failure and right heart failure （n=54）； group B with respiratory failure but without right heart failure （n=42）； group C with right heart failure but without respiratory failure （n=31）； group D with respiratory failure and right heart failure （n=25）. Serum levels of thyroid hormones were measured by chemiluminescence method. Results： The morbidity of low T3 syndrome was 18.42%. In group B and group C， levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in group A. In group D， serum levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in the other three groups. The serum levels of TT3， FT3 were significantly lower in 67 cases with respiratory failure than in 85 cases without respiratory failure. Nine patients died， and 12 patients were discharged themselves and the others were improved. In died and discharged themselves groups， serum levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in the improved subgroup. All the comparisons of TT4， FT4 and TSH were not statistically significant. Conclusion： Serum levels of thyroid hormone have different degrees of decline in patients with AECOPD. Monitoring of serum levels of thyroid hormones may be useful in predicting disease severity and outcome for patients with COPD.

KEY WORDS acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease； low T3 syndrome； thyroid hormones

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一类以慢性进行性、不完全可逆的以气流受限为特征的气道阻塞性疾病的总称。由于该病的病程较长，可引起机体内环境一系列的复杂改变，包括甲状腺激素的合成和代谢障碍，出现甲状腺激素水平的异常。由非甲状腺疾病如严重创伤、感染、免疫缺陷、慢性消耗性疾病等重症患者产生的血T3（三碘甲状腺原氨酸）浓度降低，而血T4（甲状腺素）、TSH（促甲状腺激素）浓度正常的一组疾病称为低T3综合征。本研究拟通过对不同病情程度的AECOPD患者的甲状腺激素水平的测定，旨在了解低T3综合症在慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者中的发生情况及其与疾病严重程度的相关性和预后的关系。

资料与方法

一般资料

选取2012年4月至2013年4月在我科收治的AECOPD患者152例，其中男性106例，女性46例，平均年龄（73.7±10.9）岁。所有患者符合我国2007年中华医学会呼吸病分会制定的COPD诊治指南和判断急性发作期诊断标准。呼吸衰竭诊断符合1965年颁发的Campell标准。排除标准：① 存在原发甲状腺疾病或/和近3个月内曾经使用影响甲状腺功能药物的COPD患者；② 其他继发性甲状腺功能异常的疾病（如存在下丘脑、垂体疾患等）；③ 糖尿病。

分组

按COPD诊断标准将152例患者按病情分组：

1） 无呼吸衰竭和右心功能衰竭组（A组）54例，动脉血气分析未提示呼吸衰竭，无肢体浮肿。

2） 有呼吸衰竭无右心功能衰竭组（B组）42例，动脉血气分析：PaO2<60 mmHg和（或）PaCO2>50 mmHg，不伴肢体浮肿。

3） 无呼吸衰竭有右心功能衰竭组（C组）31例，动脉血气分析未提示呼吸衰竭，伴有肢体浮肿，心电图、胸部X线提示有肺心病表现。

4） 同时有呼吸衰竭及右心功能衰竭组（D组）25例，动脉血气分析：PaO2<60 mmHg和（或）PaCO2>50 mmHg，伴有肢体浮肿，心电图、胸部X线提示有肺心病表现。

方法

所有对象均入院后未吸氧状态下经桡动脉或股动脉采血行血气分析检测，并于次日清晨空腹安静状态下取静脉血3 ml，采用化学发光法测定血清TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、TT4（总甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、TSH、rT3（反三碘甲状腺原氨酸）。所有患者均行心电图、胸片、心超检查。

统计学方法

采用SPSS 21.0软件分析，计量资料采用t检验，数据以（`x±s ）表示。组间比较采用方差分析，率的计数资料比较采用χ2卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

低T3综合征发病情况

在152例AECOPD患者中，有31例存在甲状腺激素水平的异常，其中有28例为低T3综合征，D组比例最高（表1）。

甲状腺激素水平比较

B、C两组分别和A组相比，TT3、FT3下降，比较有统计学意义（P<0.05），TT4、FT4、TSH比较无统计学意义（P>0.05）。D组分别与A、B、C组相比，TT3、FT3下降，比较有统计学意义（P<0.01），TT4、FT4、TSH比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组和C组组间各数据间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

在152例患者中，合并呼吸衰竭者（B组、D组）67例，未合并呼吸衰竭（A组、C组）85例。两者比较，合并呼吸衰竭者TT3、FT3下降（P<0.01），差异有统计学意义；TT4、FT4、TSH比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

在152例患者中，合并右心衰竭者（C组、D组）56例，未合并右心衰竭者（A组、B组）96例。两比较，合并右心衰竭者TT3、FT3下降（P<0.05），差异有统计学意义，TT4、FT4、TSH比较差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

在152例AECOPD患者住院期间，死亡9例，病情恶化自动出院12例，其余131例患者均好转出院。与131例好转出院者相比，死亡患者与病情恶化自动出院患者TT3、FT3下降有统计学意义（P<0.01），TT4、FT4、TSH比较差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

讨论

甲状腺是内源性T4的唯一来源，甲状腺分泌的T3的量仅占全部T3的20%，其余80%则在外周组织中经脱碘酶作用，由T4转化而来[1]。多种非甲状腺疾病，如长期饥饿、营养不良、急慢性疾病及某些药物均可引起甲状腺功能某些指标的异常而临床上甲状腺本身并无疾病，这种情况被称为非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征[2-3]。危重患者血清甲状腺激素在体内的转运、代谢、分泌调节功能等方面常可随病情的加重发生改变，其中往往表现为TT3、FT3降低，TT4，FT4降低或正常，rT3显著增高，TSH正常甚至下降，即“低T3综合征”。本研究显示，低T3综合征在AECOPD组中发病率为18.42%。同时合并呼吸衰竭、右心功能衰竭的AECOPD患者血清低T3综合征发病率明显高于未合并或单纯合并呼吸衰竭、右心衰竭组，提示低T3综合征的发生与疾病的严重程度有关。本研究中，死亡组、自动出院组与好转出院组相比，各项指标TT3、FT3均明显下降，TT4、FT4、TSH未见改变，提示T3下降明显者预后更差。

AECOPD患者低T3综合征发病率为18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃肠道淤血及黏膜水肿、食欲差、进食减少，肠道对碘的吸收减少，造成甲状腺激素的合成、释放减少，故引起甲状腺激素水平下降。合并呼吸衰竭时由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，导致皮质醇合成和释放增加，抑制TSH释放[4]，使TT4生成减少，同时抑制甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白结合，抑制T4向T3的转化，使T4生成为无活性的rT3，T3产生减少[5]。COPD急性发作期伴随的急性感染、发热等症状刺激引起甲状腺结合球蛋白水平下降，同时产生的如白介素-2和白介素-6等一系列细胞因子可抑制T4脱碘转化为T3[6-7]。

重症患者血清T3浓度下降是对非甲状腺疾病的一种保护性适应机制，一般随着病情恢复甲状腺功能恢复正常，对是否需甲状腺激素治疗存在着极大的争议[8]。Brent等[9]试验证明合并低T3综合征的重症患者给予甲状腺激素治疗并没有促进疾病的改善，反而在一定程度上影响了TSH的分泌，从而抑制了自身甲状腺功能的恢复。我们的观察对象均未给予甲状腺激素治疗，随着重症COPD患者病情的好转，血清T3浓度明显好转，逐渐接近正常，进一步说明低T3综合征患者无需甲状腺激素治疗。

从本研究的结果来看，血清甲状腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更为明显，表明甲状腺激素水平下降可提示AECOPD患者的临床转归，可以作为估计病情程度，观察治疗效果的参考。

参考文献

陈灏珠， 林果为. 实用内科学[M]. 13版. 北京： 人民卫生出版社， 2010： 1243-1245.

Karadag F， Ozcan H， Karul AB， et al. Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Med， 2007， 101（7）： 1439-1446.

陈红， 李蔚， 陈勃江. 老年慢性阻塞性肺疾病患者血清甲状腺激素水平的临床观察[J]. 西部医学， 2009， 21（9）： 1484-1487.

柳涛， 王保法， 王晓红， 等. 甘草对慢性阻塞性肺疾病患者糖皮质激素受体的影响[J]. 中华呼吸与结核杂志， 1999， 22（10）： 595-597.

Matsumoto M， Ishiguro H， Tomita Y， et al. Changes in thyroid function after bone marrow transplant in young patients[J]. Pediatr Int， 2004， 46（3）： 291-295.

M?nig H， Arendt T， Meyer M， et al. Activation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in response to septic or non-septic diseases — implications for the euthyroid sick syndrome[J]. Intensive Care Med. 1999， 25（12）： 1402-1406.

Wajner SM， Goemann IM， Bueno AL， et al. IL-6 promotes nonthyroidal illness syndrome by blocking thyroxine activation while promoting thyroid hormone inactivation in human cells[J]. J Clin Invest. 2011， 121（5）： 1834-1845.

Economidou F， Douka E， Tzanela M， et al. Thyroid function during critical illness[J]. Hormones （Athens）， 2011， 10（2）： 117-124.

Brent GA， Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1986， 63（1）： 1-8.

（收稿日期：2014-03-07）

AECOPD患者低T3综合征发病率为18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃肠道淤血及黏膜水肿、食欲差、进食减少，肠道对碘的吸收减少，造成甲状腺激素的合成、释放减少，故引起甲状腺激素水平下降。合并呼吸衰竭时由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，导致皮质醇合成和释放增加，抑制TSH释放[4]，使TT4生成减少，同时抑制甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白结合，抑制T4向T3的转化，使T4生成为无活性的rT3，T3产生减少[5]。COPD急性发作期伴随的急性感染、发热等症状刺激引起甲状腺结合球蛋白水平下降，同时产生的如白介素-2和白介素-6等一系列细胞因子可抑制T4脱碘转化为T3[6-7]。

重症患者血清T3浓度下降是对非甲状腺疾病的一种保护性适应机制，一般随着病情恢复甲状腺功能恢复正常，对是否需甲状腺激素治疗存在着极大的争议[8]。Brent等[9]试验证明合并低T3综合征的重症患者给予甲状腺激素治疗并没有促进疾病的改善，反而在一定程度上影响了TSH的分泌，从而抑制了自身甲状腺功能的恢复。我们的观察对象均未给予甲状腺激素治疗，随着重症COPD患者病情的好转，血清T3浓度明显好转，逐渐接近正常，进一步说明低T3综合征患者无需甲状腺激素治疗。

从本研究的结果来看，血清甲状腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更为明显，表明甲状腺激素水平下降可提示AECOPD患者的临床转归，可以作为估计病情程度，观察治疗效果的参考。

参考文献

陈灏珠， 林果为. 实用内科学[M]. 13版. 北京： 人民卫生出版社， 2010： 1243-1245.

Karadag F， Ozcan H， Karul AB， et al. Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Med， 2007， 101（7）： 1439-1446.

陈红， 李蔚， 陈勃江. 老年慢性阻塞性肺疾病患者血清甲状腺激素水平的临床观察[J]. 西部医学， 2009， 21（9）： 1484-1487.

柳涛， 王保法， 王晓红， 等. 甘草对慢性阻塞性肺疾病患者糖皮质激素受体的影响[J]. 中华呼吸与结核杂志， 1999， 22（10）： 595-597.

Matsumoto M， Ishiguro H， Tomita Y， et al. Changes in thyroid function after bone marrow transplant in young patients[J]. Pediatr Int， 2004， 46（3）： 291-295.

M?nig H， Arendt T， Meyer M， et al. Activation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in response to septic or non-septic diseases — implications for the euthyroid sick syndrome[J]. Intensive Care Med. 1999， 25（12）： 1402-1406.

Wajner SM， Goemann IM， Bueno AL， et al. IL-6 promotes nonthyroidal illness syndrome by blocking thyroxine activation while promoting thyroid hormone inactivation in human cells[J]. J Clin Invest. 2011， 121（5）： 1834-1845.

Economidou F， Douka E， Tzanela M， et al. Thyroid function during critical illness[J]. Hormones （Athens）， 2011， 10（2）： 117-124.

Brent GA， Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1986， 63（1）： 1-8.

（收稿日期：2014-03-07）

AECOPD患者低T3综合征发病率为18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃肠道淤血及黏膜水肿、食欲差、进食减少，肠道对碘的吸收减少，造成甲状腺激素的合成、释放减少，故引起甲状腺激素水平下降。合并呼吸衰竭时由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，导致皮质醇合成和释放增加，抑制TSH释放[4]，使TT4生成减少，同时抑制甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白结合，抑制T4向T3的转化，使T4生成为无活性的rT3，T3产生减少[5]。COPD急性发作期伴随的急性感染、发热等症状刺激引起甲状腺结合球蛋白水平下降，同时产生的如白介素-2和白介素-6等一系列细胞因子可抑制T4脱碘转化为T3[6-7]。

重症患者血清T3浓度下降是对非甲状腺疾病的一种保护性适应机制，一般随着病情恢复甲状腺功能恢复正常，对是否需甲状腺激素治疗存在着极大的争议[8]。Brent等[9]试验证明合并低T3综合征的重症患者给予甲状腺激素治疗并没有促进疾病的改善，反而在一定程度上影响了TSH的分泌，从而抑制了自身甲状腺功能的恢复。我们的观察对象均未给予甲状腺激素治疗，随着重症COPD患者病情的好转，血清T3浓度明显好转，逐渐接近正常，进一步说明低T3综合征患者无需甲状腺激素治疗。

从本研究的结果来看，血清甲状腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更为明显，表明甲状腺激素水平下降可提示AECOPD患者的临床转归，可以作为估计病情程度，观察治疗效果的参考。

参考文献

陈灏珠， 林果为. 实用内科学[M]. 13版. 北京： 人民卫生出版社， 2010： 1243-1245.

Karadag F， Ozcan H， Karul AB， et al. Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Med， 2007， 101（7）： 1439-1446.

陈红， 李蔚， 陈勃江. 老年慢性阻塞性肺疾病患者血清甲状腺激素水平的临床观察[J]. 西部医学， 2009， 21（9）： 1484-1487.

柳涛， 王保法， 王晓红， 等. 甘草对慢性阻塞性肺疾病患者糖皮质激素受体的影响[J]. 中华呼吸与结核杂志， 1999， 22（10）： 595-597.

Matsumoto M， Ishiguro H， Tomita Y， et al. Changes in thyroid function after bone marrow transplant in young patients[J]. Pediatr Int， 2004， 46（3）： 291-295.

M?nig H， Arendt T， Meyer M， et al. Activation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in response to septic or non-septic diseases — implications for the euthyroid sick syndrome[J]. Intensive Care Med. 1999， 25（12）： 1402-1406.

Wajner SM， Goemann IM， Bueno AL， et al. IL-6 promotes nonthyroidal illness syndrome by blocking thyroxine activation while promoting thyroid hormone inactivation in human cells[J]. J Clin Invest. 2011， 121（5）： 1834-1845.

Economidou F， Douka E， Tzanela M， et al. Thyroid function during critical illness[J]. Hormones （Athens）， 2011， 10（2）： 117-124.

Brent GA， Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1986， 63（1）： 1-8.

（收稿日期：2014-03-07）