超声消融子宫腺肌瘤后患者妊娠情况分析

罗 爽，何 敏，张 炼，何 佳△

（1.四川省遂宁市中心医院妇产科629000；2.重庆医科大学附属第二医院肿瘤中心400010）

子宫腺肌瘤是因子宫内膜或间质存在子宫肌层，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫或局灶病变，后者称为子宫腺肌瘤是子宫腺肌病的一种特殊类型。子宫腺肌瘤病好发于30～50岁的妇女，发病率8.8%～31.0%，多见于育龄期，其主要表现为经量增多、经期延长、进行性痛经和不孕［1］。药物治疗仅可暂时性控制症状，对有保留子宫意愿或有生育需求患者，子宫切除难以接受［2－4］。因此，探索新的治疗手段，满足有生育需求的子宫腺肌瘤患者的治疗要求具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月至2013年7月，在遂宁市中心医院行高强度聚焦超声（HIFU）治疗有生育要求的子宫腺肌瘤患者38例。患者的痛经评估采用口述评分系统（VRS）法：0分，无痛经；1分，因痛经而丧失一定的工作效率；2分，因痛经而需要部分时间卧床并丧失工作效率；3分，因痛经需要卧床1d以上，没有工作能力。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗设备及术前准备 采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统。治疗前3d行番泻叶及复方聚乙二醇电解质散导泻。术前常规备皮、脱脂、脱气、导尿并留置导尿。

1.2.2 治疗 患者取俯卧位，予枸橼酸芬太尼、咪达唑仑镇静、镇痛。治疗前通过机载超声系统进行肌瘤靶区定位，以点辐照方式治疗，辐照功率400W，根据患者的反应调整辐照节奏。当治疗区出现满意团块状灰度变化或治疗区域出现整体灰度变化，彩超监测病灶内部未见血流信号时结束治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以表示，经检验符合正态分布采用独立样本t检验，组间比较进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后患者月经情况、痛经程度、病灶体积变化分析治疗后3个月患者经期、经量、痛经评分、腺肌瘤体积均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；8例贫血患者血常规提示均恢复正常。

2.2 术后妊娠及分娩情况 38例患者治疗后15例成功自然受孕，平均受孕率为39.5%，受孕时间6～24个月。其中已分娩7例，剖宫产3例，阴道分娩者4例。妊娠期及分娩中无先兆子宫破裂或子宫破裂发生，剖宫产术中患者子宫无明显异常，分娩的7例患者产后胎盘自行剥离，子宫收缩可，分娩后42d复查彩超未见明显异常。7名新生儿均为足月健康体质量儿。

2.3 妊娠患者的月经、痛经程度、腺肌瘤病灶变化分析 治疗后3个月15例妊娠患者腺肌瘤体积（21.2±12.5）cm3，与未妊娠患者（33.2±14.8）cm3比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；15例妊娠患者痛经程度评分为（0.6±0.3）分，与未妊娠患者治疗后痛经评分［（1.3±0.7）分］比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。15例妊娠者治疗后经期、经量均恢复正常，治疗3个月后15例患者血常规均恢复正常。提示子宫腺肌瘤患者经HIFU治疗后成功妊娠与腺肌瘤体积缩小、痛经程度减轻及月经的恢复密切相关。

2.4 治疗后妊娠与年龄的关系 38例有生育要求的子宫腺肌瘤患者，14例年龄20～30岁，16例30～40岁，8例在40岁以上；15例治疗后妊娠患者平均（30.1±4.8）岁，其中10例20～30岁，4例30～35岁，1例37岁，40岁以上未有妊娠者。结果提示子宫腺肌瘤患者接受HIFU治疗后，其妊娠率与年龄紧密相关，随着年龄的增加，生育能力降低。

表2 患者治疗前后月经、痛经程度、病灶体积比较分析s）

表2 患者治疗前后月经、痛经程度、病灶体积比较分析s）

＊：P＜0.05，与治疗前比较。

项目 治疗前 治疗后经期（d） 7.90±1.32 6.50±0.40＊经量（%） 100.00±0.00 56.00±17.00＊痛经（分） 2.20±0.80 0.90±0.30＊病灶大小（cm3） 50.40±18.20 31.00±14.90＊

3 讨 论

子宫腺肌瘤与不孕的关系，目前尚不清楚。有学者认为子宫腺肌病与不孕无明确关系，因为其主要发生于经产妇；但部分学者通过对不孕的子宫腺肌瘤患者进行手术或者药物治疗后，部分患者成功妊娠，推测可能与术后月经的恢复、宫腔形态的恢复密切相关［5］。目前，子宫腺肌瘤进行手术切除的占10%～33%，但手术有效率仅50%，且手术仅适合于边界清楚的子宫腺肌瘤患者［6－7］；保守治疗日益受到有保留子宫意愿或有生育需求患者的青睐，但是药物保守治疗对病灶仅有暂时抑制作用，且有效率不高［4，8－10］。

HIFU是一种新的非侵入性治疗技术，前期研究发现，聚焦超声束直接作用于靶组织，造成病灶组织的凝固性坏死，阻止生长甚至使其缩小或消失，减轻或缓解病灶引起的症状或体征，而不损害覆盖和相邻的组织，在保留子宫的同时，达到治疗的目的［11］。本研究结果显示，38例患者接受 HIFU治疗后，腺肌瘤体积比治疗前明显缩小（P＜0.05）；在成功妊娠的15例患者中，腺肌瘤体积较未妊娠者明显缩小（P＜0.05）。治疗后3个月，38例患者的痛经程度均较前明显好转（P＜0.05），其中妊娠者痛经程度明显好于未妊娠者（P＜0.05）。此外，治疗后所有经期延长、经量或贫血症状均较治疗前好转。根据以上结果，笔者推测接受HIFU治疗的子宫腺肌瘤患者其妊娠与腺肌瘤体积缩小、痛经缓解及月经的恢复密切相关，因子宫病灶明显缩小或消失，宫腔恢复正常形态、减少阴道异常出血等，为患者正常性生活及孕卵着床提供前提条件［12］。

传统的肌瘤或腺肌瘤挖出术导致子宫有创伤，其子宫切口瘢痕成熟需3～6个月，瘢痕机化需要更长时间，有研究证实剖宫产术后切口2～3年切口瘢痕肌肉化程度达最佳状态，随着时间的延长，子宫肌肉化程度将越来越差，失去弹性，子宫良性肿瘤挖出术后，妊娠过早或过晚将均会增加子宫破裂风险［13］。因此，HIFU治疗子宫腺肌瘤具有明显的优势，可以避免手术治疗潜在的风险（手术、麻醉或感染）和可能的并发症（子宫破裂、剖宫产率的增加）［11］。HIFU的非侵入性、无损伤、恢复快及对生育无不良影响是生育期子宫肌瘤患者接受治疗的关键［12，14］。关于HIFU治疗子宫良性肿瘤后何时妊娠最为安全，目前根据文献报道最早为治疗后3个月，患者系自然受孕，足月产3.05kg健康新生儿［15］，有主张治疗8个月后妊娠［16］，本中心38例患者中35岁后患者妊娠率明显降低，提示HIFU治疗后其妊娠率与年龄密切相关。目前本中心结合患者年龄，如治疗后3个月彩超示肌瘤明显缩小或其内无明显血流信号者（无需进行再次治疗者）可受孕，妊娠期间常规产前检查、分娩时严格监测产程进展，与传统腹腔镜腺肌瘤挖出术后避孕1年比较，HIFU治疗后妊娠时间明显提前，可以满足35岁以上患者迫切的生育愿望。本中心经HIFU治疗后妊娠的15例患者，已有7例分娩，所有患者在妊娠期、分娩过程中均出现异常不良反应，新生儿均为足月成熟儿。

综上所述，HIFU治疗子宫腺肌瘤具有非侵入性、恢复快、住院时间短、再次手术不受影响等优点，对子宫腺肌瘤且有生育要求患者可保留子宫、尽快恢复月经、对妊娠及分娩均无明显不良影响等，是生育期子宫腺肌瘤患者的一个理想的选择，但由于观察例数、治疗方式等的客观限制，笔者未进行随机对照性研究。在今后，还需进一步大样本、长期随访HIFU消融腺肌瘤后对患者妊娠情况、流产、分娩方式等方面的影响。

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