115例原发性纵膈肿瘤的外科治疗分析

徐庆元，温剑虎 (重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400016)

原发性纵膈肿瘤即原发性纵隔肿瘤及囊肿，其病因不明，有多种类型，其中较为常见的是胸腺瘤(侵袭性、非侵袭性)、神经源性肿瘤、畸胎瘤、淋巴性肿瘤、胸骨后甲状腺肿［1］，严重影响患者生活质量，需要早期诊断及手术治疗。由于大多数原发性纵膈肿瘤为良性病变，手术治疗效果好，术后患者生存率高，复发率低。仅对少数肿瘤侵犯周围组织、器官或大血管，手术无法根治者，可行放、化疗治疗，控制肿瘤生长，延长患者生命［2］。我院2011年9月至2013年9月收治119例原发性纵膈肿瘤患者，其中115例进行手术治疗，现回顾性分析其临床资料，探讨手术治疗原发性纵膈肿瘤的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组原发性纵膈肿瘤患者119例，其中男61例，女58例，年龄8～74岁，平均(46.7±15.6)岁，全部病例均经过病理诊断为原发性肿瘤。大部分患者经体检发现，少数因临床症状就诊，症状多为胸闷、气促、咳嗽、胸痛、吞咽困难、重症肌无力、Horner综合征等［3-6］。119例原发性纵膈肿瘤患者有4例因CT提示为未退化胸腺而取消手术，剩下115例按手术方法分为2组，45例胸腔镜手术为VATS组，70例常规开放手术为开放组。2组患者的一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均采用气管内插管静脉复合麻醉。胸腔镜手术45例，常规开放手术70例，其中前外侧切口22例，后外侧切口18例，颈部低位领式切口2例，胸骨正中切口27例，1例CT下穿刺活检。术中发现肿瘤侵犯周围组织器官34例，其中行肺楔形或部分肺叶切除术12例，行无名静脉或上腔静脉成形术6例，上腔静脉置换1例，行心包部分切除13例，膈肌重建术1例。

2 结果

2.1 手术效果

胸腔镜手术在住院日、出血量、手术时间方面明显优于开放手术，但费用比开放手术多，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 VATS组与开放组手术治疗效果比较

2.2 临床疗效

115例手术治疗取得了良好的治疗效果，术后未出现死亡病例，3例患者术后发生并发症，其余患者均痊愈出院。远期随访发现1例术后1个月并发胸腔积液;1例术后2个月并发脑转移;1例术后7个月肿瘤复发;1例术后2年并发重症肌无力。

2.3 病理类型及结果

115例原发性纵隔肿瘤患者术后病理类型及结果:胸腺良性增生4例，胸腺囊肿3例，胸腺脂肪瘤、胸腺结核各1例，胸腺瘤52例(其中良性38例)，神经鞘瘤20例，神经内分泌癌2例，胸骨后甲状腺肿伴腺癌形成1例，畸胎瘤6例(其中未成熟性畸胎瘤2例)，精元细胞瘤1例，心包囊肿2例，纵膈囊肿4例，支气管囊肿5例，卵黄囊瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤各1例，纵膈鳞癌2例、腺癌1例、小细胞低分化癌1例，淋巴结反应性增生2例，淋巴结核2例，恶性淋巴瘤2例。可见，发病率最高的为胸腺性肿瘤(53.04%)，神经源性肿瘤(23.3%)、生殖细胞肿瘤(60.9%)、淋巴结来源(5.22%)、胸内甲状腺瘤(0.87%)。依据本组115例病理类型，可见胸腺瘤较为常见，其次为神经鞘瘤［7］。其中侵袭性胸腺瘤、恶性畸胎瘤、淋巴瘤术后容易复发，其余肿瘤大多为良性肿瘤很少复发［8］。

3 讨论

在治疗上，除恶性淋巴源性肿瘤首先放、化疗治疗，其余原发性纵膈肿瘤若无其它禁忌证，均需尽早行外科手术治疗。近年来，随着微创技术的发展，胸腔镜下纵膈肿瘤切除或胸腔镜辅助小切口行肿瘤切除已成为趋势。原发性纵膈肿瘤手术成功的关键在于根据肿块的位置、大小、深度以及周围器官的关系等选择合适的手术切口，原则上以暴露充分、易于解剖为主［9］。手术入路选择有:①颈部低领式切口，胸骨后甲状腺肿多采用颈部低领式切口;②胸骨正中切口，胸腺瘤、畸胎瘤多采用胸骨正中切口［10］;③前外侧切口;④后外侧切口，神经源性肿瘤多采用后外侧切口。切口设计原则:①第一切口不可过低以免伤及腹腔内器官;②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞;③切口易于暴露肿瘤，手术视野清晰。凡肿块下缘在主动脉弓上缘水平以上者均可以从颈部取出，如系恶性与周围粘连，需劈开胸骨或开胸与颈部联合切除。根据病变的部位、性质和手术方式选择合适体位:侧卧位、半侧卧位、仰卧位。

胸腔镜微创手术治疗纵膈肿瘤，创伤小、并发症少、恢复快，具有较高的临床推广价值［6］。但是胸腔镜手术需明确其适应证及禁忌证，对于肿瘤体积较小，解剖清晰，无周围组织侵犯者优先考虑胸腔镜手术［11］。其主要禁忌证是:不能耐受单肺通气麻醉及严重心肺功能不全。术前需做好诊断及筛查工作，对于有基础合并症患者需待患者基础情况改善后再择期手术。术中谨慎操作，并积极进行并发症防治，对于囊性肿瘤，可先行减压再予以手术切除;对于肿瘤较大者可先进行部分切除。术中忌盲目使用血管钳牵挂，以避免损伤血管。对于胸主动脉旁肿瘤，应考虑胸主动脉瘤的可能。对于恶性肿瘤，周围血管组织侵犯严重者，需优先考虑开放手术，避免中转开胸。

胸腔镜手术手术体位及切口的选择非常重要。合适的切口便于肿瘤暴露，有助于完整切除肿瘤。手术体位一般取患侧侧卧位，肩部垫枕，依据肿瘤位置选取相应肋间为主操作孔，选取腋中线第6、7肋间为腔静观察口，副操作口则根据实际情况调整，必要是主副操作口科对调。一般三点成三角形结构，距离适中，不能太近及太远。对于肿瘤较大者，可延长切口，腔镜辅助小切口下完成［12］。近年来，随着腔静器械的发展及临床医师技能的提高，一些复杂手术也能在腔镜下完成［13］。

常规开胸手术创伤大，术后较易出现并发症。但手术费用低，对于巨大纵膈肿瘤，周围组织、器官受侵，有血管置换可能者，开放手术则有不可替代的意义。提高手术技巧，缩短手术时间，完整切除肿瘤，能大大降低术后并发症的发生。

本组术后1例出现心律失常，2例并发术后出血，1例术后2月脑转移，1例术后7个月复发，1例2年后并发重症肌无力。对于胸腺瘤合并MG患者，术后需加强呼吸道护理，根据病情适量延长呼吸机辅助时间，怀疑存在气管软化的患者可行预防性气管切开，积极内科治疗，可降低术后并发症的发生。

胸腔内因有肺、血管等原因，术后并发肺部感染、出血等并发症较为常见。除需保证手术安全、无菌操作外，术后需密切监测患者生命体征及各项生化指标，保持胸引管通畅，鼓励患者尽早下床，咳嗽、排痰，尽快促进肺复张。必要时应用抗生素、止血药及血管活性药物。

对于包膜完整的实性肿瘤，可沿包膜锐性分离、切除肿瘤，若瘤体较大，暴露困难或无法完整切除，可先结扎肿瘤滋养血管后再分块切除;囊性肿瘤者，可先抽吸囊液、肿瘤减压后再予以切除;对于受侵或长期受压不能复张肺组织、心包及纵膈组织，应行肺叶楔形切除、心包及纵膈部分切除，必要是可行肺叶或全肺切除;对于椎体旁肿瘤，手术需小心操作，避免损伤椎体及神经。

侵袭性胸腺瘤为恶性肿瘤，发现时多侵犯周围血管、神经、心包等。需行胸腺扩大切除术，除切除肿瘤本身、受侵血管、心包等，需切除纵膈脂肪组织，预防肿瘤复发。对于受侵血管可行血管成形、血管部分切除;如受侵血管较大，可行自体心包修补或人工血管置换术。胸腺瘤合并重症肌无力者，就有可能存在迷走胸腺，术前需服用溴吡斯的明、泼尼松等对症治疗，情况好转后再予以手术;术中需扩大切除胸腺及纵膈脂肪组织。术后再予以放、化疗治疗，是胸腺瘤的综合治疗方法［14］。

本组9例行手术活检，依据病理结果指导化疗方案，术中肿瘤位置予以银夹标记，对放疗定位起到重要意义。虽然纵膈肿瘤大多数为良性病变［15］，但对于侵袭性胸腺瘤、未成熟性畸胎瘤，术后配合放化疗等显著提高患者5年生存率［16］。尤其对于淋巴瘤患者，首选化疗治疗。

粒子植入术是近几年开展新技术，对于肿瘤无法切除患者，可行粒子植入术［17］。粒子植入，全称为“放射性粒子植入治疗技术”，是一种将放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段。现在临床较常运用的是碘125。放射性粒子植入治疗技术主要依靠立体定向系统将放射性粒子准确植入瘤体内，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大限度杀伤，而正常组织不损伤或只有微小损伤。

总之，对于原发性纵膈肿瘤，一经发现优先选择手术治疗，手术成功率高，并发症少，5年存活率高。针对不同肿瘤，依据肿瘤的大小、部位等选择合适手术方式。纵膈肿瘤手术原则是尽可能完整切除肿瘤，对于无法切除或侵犯周围组织的肿瘤，姑息性切除同样有重要临床意义，术后配合放化疗治疗。粒子植入术是新的治疗方法，其疗效有待进一步研究。

［1］Duwe BV，Sterman DH，Musani AI.Tumors of the mediastinum［J］.Chest，2005，128(4):2893 －2909.

［2］Liu Y，Wang Z，Peng ZM，et al.Management of the primary malignant mediastinal germ cell tumors:experience with 54 patients［J］.Diagn Pathol，2014，9(1):33.

［3］张殿俊，荣 阳.纵膈肿瘤X线鉴别诊断与临床研究［J］.中外医学研究，2011，9(8):1674 －6805.

［4］Davis RD Jr，Oldham HN Jr，Sabiston DC Jr.Primary cysts and neoplasms of the mediastinum recent changes in clinical presentation，methods of diagnosis，management，and results［J］.Ann Thorac Surg，1987，44(3):229－237.

［5］Ikezoe J，Takeuchi N，Johkoh T，et al.MRI of anterior mediastinal tumors［J］.Radiat Med，1992，10(5):176 －183.

［6］芦海红，廖宁光.超声引导下经皮纵膈肿瘤穿刺活检［J］.中国超声诊断杂志，2003，41(4):21 －22.

［7］Bastos P，Magalhães A，Fernandes G，et al.Primary cysts and tumors of the mediastinum［J］.Rev Port Pneumol，2007，13(5):659 －673.

［8］Gross，JL，Rosalino，UA，Younes，RN，et al.Characteristics associated with complete surgical resection of primary malignant mediastinal tumors［J］.Jornal brasileiro de pneumologia:publicacao oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia，2009，35(9):832 －838.

［9］林 钢，刘桐林，李 简.原发性纵隔肿瘤手术方法的选择［J］.中国医学工程，2005，13(5):1672 －2019.

［10］Frank C，Detterbeck，Zeeshan A.Thymoma:current diagnosis and treatment［J］.Chin Med J，126(11):2186 － 2191.

［11］Takeo S，Tsukamoto S，Kawano D.Outcome of an original video－assisted thoracoscopic extended thymectomy for thymoma［J］.Ann Thorac Surq，2011，92(6):2000 －2005.

［12］王 强，郭剑波，马旺扣，等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例［J］.中国微创外科杂志，2010，10(6):486－487.

［13］黄文海，伍硕允，林志潮.胸腔镜微创手术治疗纵膈肿瘤的临床分析［J］.当代医学，2013，1(31):1009 －4393.

［14］Wright CD.Management of thymomas［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，65(2):109 －120.

［15］Weissferdt A，Moran CA.Staging of primary mediastinal tumors［J］.Adv Anat Pathol，2013，20(1):1 －9.

［16］Luo DX，Huang MJ，Xiong B，et al.rimary mediastinal sarcoma:surgical outcomes of 21 cases［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(6):982－986.

［17］金护申，徐怀德.组织间永久性放射粒子植入治疗恶性肿瘤［J］.中国微创外科杂志，2002，2(2):1009 －6604.