护士主导的专病一体化管理模式在腹膜透析患者随访中的应用

吕桂兰，周婷婷，王青尔，景 影，潘凌蕴

0 引 言

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)患者长期生存的一种有效肾脏替代疗法［1］，目前全球约有10万CRF患者接受PD治疗，占透析总人数的10%～15%［2］，随着透析人数的剧增，对PD专病护士的随访管理也带来了新的挑战。目前国内绝大多数PD中心对出院患者均实施医院-家庭二级管理的松散随访模式，但由于缺乏动态规范的随访制度及出院后延续护理的专业管理队伍，导致家庭与医院、门诊与病房等诸环节脱节，影响了患者治疗质量［3］。我院PD中心创新性地实施了专病一体化管理模式:在PD患者治疗过程中，医护人员与患者之间呈一体化责任制管理，突破时间和地域的限制，运用持续质量改进理念对PD各个环节(中心的发展计划、人员职责、规章制度、治疗质量等核心指标和透析相关合并症等进行反复评估、整改，通过不断的改进，使PD管理每个环节更加科学化、制度化［4］。但由于PD居家治疗的特殊性，除家庭主要照顾者外，护士在其随访康复中起着至关重要的作用，自2012年我院PD中心推行“护士主导的专病一体化管理”模式［5］以来，对患者实行入院-出院-随访无缝隙的护理管理，取得很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年5月在我中心进行维持性PD治疗的270例CRF患者，其中男158例，女112例，平均年龄为(45.85±15.45)岁;发生肾功能不全至接受腹膜透析时间平均为(23±15)个月。排除标准:①原发病为急性肾损伤;②合并其他系统的慢性感染及严重的心、肺、肝脏疾病;③出院后在我中心随访不满3个月。

1.2 方法

1.2.1 成立护士主导的专病一体化管理小组 专病一体化管理小组成员包括专职医师2名、护士长1名、PD专病护士7名。管理小组由专职医师每周组织学习指导，PD专病护士主导完成一体化管理工作，向患者说明研究的意义及方法，征得其同意，并填写知情同意书;患者出院前1d，由PD专病护士用自制疾病掌握程度调查表和自我护理能力测定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)［3］完成基线调查;患者出院后接受专病一体化管理模式，分别于出院后1个月、3个月再次采用ESCA完成资料收集。

1.2.2 建立护士主导的专病一体化管理流程 制定出院后居家PD患者一体化管理计划流程，按照评估-诊断-计划-实施-评价的护理程序管理患者。透析前在门诊对患者实施健康教育，住院期间对患者进行全面的质量管理，出院前1 d评估患者居家自我管理知识的掌握程度，制定个体化的随访方案，出院后跟踪随访观察患者居家腹膜透析情况，及时发现问题，寻找原因，提出解决方案，采取预见性护理措施，保证护理的连续性，体现一体化的整体护理。

1.2.3 实行护士主导的专病一体化教育指导 ①预见性护理:术后2 h内由PD专病护士使用自制疾病知识掌握程度调查表评估患者，进行个性化居家(PD4+1)培训:第1天，换液操作与居家日记记录的培训、提供订货及供货途径、帮助患者了解医保知识;第2天，饮食与活动的指导、产品及相关问题处理;第3天，并发症的介绍及处理方法、异常情况的处理(导管相关问题、漏水、渗漏等)、控制体液平衡的方法;第4天，居家透析注意事项、腹膜透析出口处护理;第5天，进行问题解答、考核与评估、出院前预约及指导［6-7］，并要求家属或主要照护者共同参加。②患者出院前1 d发放相关疾病宣教资料，并由管理小组使用ESCA对患者进行测评。③完成资料收集后，针对测评结果寻找患者及家属知识掌握中存在的问题，由医师及PD专病护士共同指导，并结合观看录像、幻灯等多媒体形式反复宣教，出院前考核制定护理计划及居家疾病宣教重点。④定期门诊随访时对患者再次进行评估，并由PD专病护士主导专病一体化管理小组根据测评结果及时调整干预计划。

1.2.4 落实护士主导的专病一体化管理随访干预①电话访视:每周对研究对象进行≥2次的电话随访，并将随访结果记录备案，内容包括患者体重、尿量、血压及相关临床表现(患者是否有活动后胸闷、气喘，夜间是否可以平卧，水肿程度等)［6］，居家管理中是否按照拟定饮食谱用餐，及时干预潜在的容量问题，尤其冬季前随访中应强化高血压控制及心血管合并症预防等。②门诊随访:对所有PD患者均要求每1～3个月门诊随访1次，评估透析充分性及各项指标。③互联网沟通:建立“网络平台”，每周在线对患者进行健康教育，主要宣教如何监测体重、血压、尿量及饮食控制，询问患者居家透析充分性及并发症情况，解答透析过程中出现的疑问。门诊随访时医师及PD专病护士再次针对个别有潜在并发症的患者共同进行个体化指导［8］。④社区辅助管理:对本地试点区域的48名患者实施“社区辅助管理”模式，短期培训社区的医务人员，建立社区首次病历，使PD患者出院后的延伸护理不再局限于大型医院，采用就近就医原则，实行医院-社区-家庭共同管理患者，既节省了医疗资源又为患者节约了人力消耗。

1.3 评定方法 采用本中心自制量表对患者进行疾病知识掌握程度的评定。问卷涉及腹透管理的5个方面:①病情监测:包括患者的血压、尿量、体重、超滤量等;②并发症管理:腹膜炎、出口处感染、心力衰竭的早期防治等;③饮食方案:蛋白质摄入及能量控制，水盐控制;④运动方案:合理适量运动及导管的固定;⑤药物治疗:遵医嘱服降压药、降磷药、纠正贫血药物等。以单选题形式作答，每项20题，每题0～5分，每项总分100分，分数越高说明患者的自我管理行为越好。本问卷经过咨询专家反复修改而成，经预实验测得内在一致性信度Cronbach's α为0.76。自我护理能力采用ESCA对患者进行评定［8］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差()表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PD患者不同时段疾病知识掌握程度 采用本中心自制量表对270例患者进行疾病知识掌握程度评定，由PD专病护士在患者出院前1 d和出院后1个月、3个月对患者进行评定。结果显示患者出院后1个月疾病知识掌握程度高于出院前1 d，出院后3个月高于1个月。见表1。

2.2 PD患者不同时段自我护理能力水平 与实施护士主导的专病一体化管理模式前比较，患者定期门诊随访率从78.3%提高至88.6%，且患者出院前1 d和出院后1个月、3个月时自我护理能力不断提高，且差异有统计学意义(P﹤0.01)。见表2。

表1 PD患者不同时段疾病知识掌握程度比较［n(%)］Table 1 Comparison of the mastery of disease knowledge at different periods in PD patients［n(%)］

表2 PD患者不同时段自我护理能力水平比较(，分)Table 2 Comparison of the level of self-care ability at different periods in PD patients(，point)

表2 PD患者不同时段自我护理能力水平比较(，分)Table 2 Comparison of the level of self-care ability at different periods in PD patients(，point)

.93 95.63 ±11.50出院1 月 26.33 ±3.89 18.40 ±3.02 20.43 ±2.54 48.37 ±4.75 113.5 ±11.92出院3 月 30.43 ±4.35 21.07 ±3.10 22.57 ±2.81 52.43 ±4.12 126.5 ±11.34 F 值 37.852 37.382 26.298 48.429 53.633 P值时间 自护技能 自护责任感 自我概念 健康知识 总分出院前1 d 21.63 ±3.46 14.73 ±3.20 17.50 ±2.79 41.67 ±3＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

3.1 开展护士主导的专病一体化管理的必要性PD是一项专科性较强的治疗，目前普遍采用的传统管理模式是患者出院后只能通过门诊随访来延续治疗、获取信息、解决居家透析产生的问题，而患者回归家庭后不能得到良好康复护理，不能及时发现处理各种PD并发症，从而导致患者错失最佳治疗时机［9］。护士主导的专病一体化管理模式使住院患者的临床治疗及护理得以延续，出院后对患者及照护者实行不间断的护理干预，有效保证了治疗效果。本研究显示，患者的自我护理能力随其出院时间延长而逐步提升，这与PD中心在患者出院后的随访中，不断增加随访频率、动态观察异常指标、关注调整透析处方等密不可分。这种管理模式应用于PD居家随访具有创新性、科学性、可行性。

3.2 实行护士主导的专病一体化管理提高了PD患者随访质量 PD患者置管手术的成功并不代表治疗的终结。与血透比较，它是一项居家治疗，缺乏医护人员的监督指导，主要依靠患者的自我管理。传统的医院-家庭二级管理模式，护理人员不固定，没有专一的管理队伍，影响患者的透析质量。本研究显示，通过实施专病一体化管理模式，PD专病护士适时解决患者居家随访中面临的透析问题，大大提高了患者对疾病的认知程度、并发症的自我管理、服药意识及自我饮食控制的能力。同时，患者定期门诊随访率也随之提高，所以PD专病护士在对随访患者进行专业化管理的过程中可不断地发现问题、解决问题，最终达到提高PD患者随访质量的目的。

3.3 社区辅助护理模式是专病一体化管理的发展方向 我中心率先在国内打破传统的PD二级管理模式，对270名PD患者随访进行地域分布分析，选择部分PD患者作为社区管理试点随访对象，实施出院后“社区辅助护理模式”，使PD患者出院后的延伸护理不再局限于大型医院，而是扩大到社区与家庭，起到了较好的效果。但是目前临床上仍处在探索阶段，随着国家“十二.五”规划中优化医疗资源，充分利用社区医疗优势的推行，实行医院-社区-家庭三级垂直管理的无缝隙对接，是深化优质护理服务的必然趋势，也解决了PD患者在综合医院高额的医疗支出、地理位置空间距离的限制等实际困难，同时提高和带动了社区医院对慢性疾病患者的治疗护理能力。

［1］俞雨生.容量负荷对腹膜透析的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(4):378-381.

［2］刘志红.转化医学:医学模式的转化，医学发展方向［J］.肾脏病与透析移植杂志，2011，1:1-2.

［3］李 晴，周婷婷，李韬彧，等.延续护理在腹膜透析治疗肾病综合症伴急性肾损伤患者中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47(2):117.

［4］俞雨生.如何建造一个卓越的腹膜透析中心［J］.医学研究生学报，2012，25(2):119-122.

［5］Wong FK，Chow SK，Chan TM.Evaluation of a nurse-led disease management programme for chronic kidney disease:A randomized controlled trial［J］.Int J Nurs Stud，2010，47(3):268-278.

［6］吕桂兰，周婷婷，王青尔，等.全程健康教育对提升腹膜透析治疗效果的实践［J］.医学研究生学报，2011，24(6):618-620.

［7］周婷婷，孙慧敏，王青尔，等.腹膜透析一体化护理的临床效果［J］.解放军护理杂志，2011，28(2B):30-32.

［8］陈香美，丁小强，马旭东，等.腹膜透析临床标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社，2010:18-73.

［9］骆素平，董 捷.持续质量提高在腹膜透析相关性腹膜炎防治中的应用［J］.中国血液净化，2008，7(4):227-229.