子宫肌瘤108例手术治疗临床分析

李玉芬

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，有文献报道在育龄妇女中的发病率为25%~30%[1]。但因多数患者肌瘤体积较小，症状不典型，因此该病发病率约4%~11%，确切病因不清楚，可能与长期雌激素作用有关，手术切除是其主要治疗手段。笔者收集2008-2012年子宫肌瘤手术治疗病例108例，进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择子宫肌瘤手术患者108例，年龄20~70岁，平均（40±4）岁，其中4例为剖宫产手术中发现合并子宫肌瘤，于剖宫取胎后行子宫肌瘤剥除术。其余104例为妇科子宫肌瘤患者，有生育史者90例（86.5%），未生育者14例（13.5%）。有临床症状者92例（85.2%），无临床症状通过妇科检查发现者12例（11.1%），于剖宫产手术中发现合并子宫肌瘤者4例（3.7%）。92例有临床症状者主要临床表现为月经量增多及经期延长54例（58.7%），腹部包块8例（8.7%），贫血17例（18.5%），白带增多5例（5.4%），压迫症状5例（5.4%），痛经3例（3.3%），下腹胀伴腰骶部酸痛9例（9.8%）。

1.2 手术适应证 （1）月经过多致继发性贫血，药物治疗无效；（2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起严重急性腹痛；（3）有膀胱、直肠压迫症状；（4）确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；（5）肌瘤生长较快，怀疑有恶变。108例患者皆符合上述其一指指征。

1.3 手术方式 根据108例手术患者具体情况，个体化选择手术方式。11例接受了肌瘤消融手术。子宫全切患者50例，其中筋膜内全子宫切除26例，经阴道全子宫切除24例。子宫次全切除21例。子宫肌瘤剔除术26例，其中经阴道剔除12例，腹腔镜下肌瘤剔除术14例，剔除术中肌瘤数量由1~45不等。11例肌瘤消融手术的患者肌瘤直径<5 cm，为黏膜下或者是肌层偏向黏膜。

2 结果

2.1 病理结果 108例子宫肌瘤术后均行病理检查，其中多发性肌瘤79例，占73.15%；单发性肌瘤29例，占26.85%；子宫肌瘤变性13例，占12.04%，其中玻璃样变性5例，黏液变性4例，肌瘤红色样变4例；肌瘤钙化3例。

2.2 并发症 阴道残端少量出血10例，均为少量出血，经治疗康复出院；腹壁切口愈合不良2例；尿路感染8例，主要表现为尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，镜检有大量脓白细胞、红细胞，经鼓励患者多饮水，并常规给予抗感染治疗1周后，患者尿路感染好转痊愈；输尿管损伤1例；术后排便痛12例，未给予特殊处理，自行好转；4例患者出现下肢深静脉血栓，经积极溶栓、抗凝、改善循环等治疗后，症状均好转或消失，无栓子脱落致栓塞情况。部分患者术后出现焦虑、抑郁等不良情绪，经积极心理疏导及相关知识教育，症状好转。

2.3 术后随访 所有患者术后均要求其门诊随诊，有不适者及时就诊，一般1~2个月随诊1次，对随诊者均进行常规妇科检查及超声检查，本研究中的108例患者均进行了不同程度的随诊，随诊时间3个月~3年不等，随诊期内未见阴道残端癌、阴道断端感染，腹式子宫肌瘤剔除术后复发者6例。3 讨论

有研究表明，子宫肌瘤多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见[2]，子宫肌瘤的临床症状一般取决于肌瘤生长的部位、生长速度、肿瘤大小、数目及变性情况等关系密切，主要表现为腹部包块，经量增多，月经紊乱，贫血，及因子宫增大所致的压迫症状；部分患者可无明显临床症状，本组108例子宫肌瘤患者中，16例无临床症状（约占14.8%），是在常规妇科检查、剖宫产手术过程中发现的，提示育龄妇女定期进行妇科检查是及早发现妇科疾病的重要途径。因此，育龄期妇女应每年进行1次常规妇科检查，同时辅以妇科超声检查，更能提高诊断的准确性。肌瘤变性由于子宫平滑肌瘤逐渐增大可引起血供障碍，导致各种退行性变，出现玻璃样变性、黏液样变性、囊性变、红色变性、脂肪变形和脂肪化生、钙化，继发感染等。本组发生变性共13例，占12.04%。与朱启江报道的14.64% 相近[3]。

迄今为止，子宫肌瘤的主要治疗方法有药物治疗、超声消融术、外科手术治疗等。药物治疗子宫肌瘤普遍存在停药复发的缺点，故目前尚不能替代手术治疗。对于青年女性，确诊子宫肌瘤后，大多采取手术治疗。因患者大多合并月经量多、月经不规则、贫血等症状，因此手术治疗是比较合适的，手术方式的选择上，应根据肌瘤大小、生长部位、患者对生育的要求以及有无并发症等综合评估后决定。

高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA）是一种非侵袭性治疗子宫肌瘤的新方法，该方法利用适当频率超声波的束射会聚特性，以及在人体组织中的良好穿透性和组织固有的吸声特性，所吸收的声能转化为热能使组织升温至蛋白变性阈值温度而发生凝固性坏死[4]。HIFUA能将体外低能量的超声波准确聚焦于体内病灶处，产生热固化效应、空化效应、机械力效应等。热固化效应是HIFUA切除肿瘤首要的决定性机制，治疗时聚焦点内温度可达到60~100 ℃，从而致使肿瘤组织凝固坏死，肌瘤体积缩小、血流信号消失、临床症状改善是衡量疗效的主要指标[5]。HIFUA可破坏2 cm以下的肿瘤，对体积大于5 cm以上的肌瘤治疗效果不佳。超声消融治疗子宫肌瘤技术目前多采用在镇静镇痛下进行，这使治疗安全性更高，而并发症的发生率低，HIFUA治疗子宫肌瘤的有以下常见并发症：（1）下腹部疼痛与不适[6]；（2）臀部、骶尾部疼痛，与肌瘤、子宫的位置相关[7]；（3）术区皮肤损伤，皮肤是行HIFUA治疗时直接接触和首先受作用的部位，所以治疗时间过长，人体吸收声能过多，发生率就越高[8]；（4）阴道淡血性分泌物；（5）下肢疼痛、麻木，这与骶神经损伤有关，神经组织对超声非常敏感，HIFUA治疗时骶神经在超声通道的后方，容易受到损伤；（6）发热，主要为坏死组织吸收后反应的发热。本组11例接受了肌瘤消融手术，均未出现相关并发症。高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤疗效肯定、安全性高，是一种理想的无创、无辐射治疗方法，有其他治疗方法无法比拟的优越性，尤其给不愿接受手术切除的患者提供一个新的选择，值得推广。高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤目前仍处于研究和临床应用初步阶段，还有很多方面的问题有待解决。

一般认为单发的子宫肌壁间肌瘤、子宫浆膜下肌瘤、带蒂浆膜下子宫肌瘤选择腹腔镜手术效果好，子宫肌瘤剔除术去除了病灶的同时保留了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，有利于术后患者内分泌环境的稳定。腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有切口小、损伤小、出血少、疼痛少和术后恢复快等优点，已广泛应用于临床，取得了良好的治疗效果，赢得的医生及患者的认同[9-11]。随着内镜手术器械的不断改进和操作技术的不断成熟完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术普及率不断提高，手术指征不断拓宽，目前腹腔镜子宫肌瘤剔除术已不再局限于浆膜下的肌瘤，对阔韧带、肌壁间、突入子宫腔内的肌瘤，也能像传统开腹手术一样缝合瘤腔，从而恢复子宫的正常解剖结构和患者的正常月经，使不孕患者的生育功能得以恢复，取得与传统开腹手术相同的治疗效果，本组14例患者采用了腹腔镜下肌瘤剔除术，效果良好，虽长期随访仍有复发可能，但对于有生育要求、需保留子宫生理功能的育龄期女性，仍为一种有效的治疗方式。

对于接近绝经年龄的多发性子宫肌瘤患者，行经腹全子宫切除术时，可选择筋膜内子宫切除，与传统子宫切除术比较，筋膜内子宫切除术在子宫峡部以下操作，峡部以下组织前毗邻膀胱，后毗邻直肠，两侧连接子宫主、骶韧带[12]。筋膜内子宫切除术通过离断宫颈外一层筋膜与肌层间的间隙，从宫颈上使筋膜脱离，骶韧带及主韧带随剥离的筋膜下移，从而保留了宫颈骶、主韧带，使盆底获得较好的支撑，降低了直肠、膀胱、输尿管损伤风险，保留了部分宫颈组织，阴道无缩短，可促使新的宫颈实体形成，保持了内分泌平衡，不影响术后性生活质量，对内脏脱垂也可起到一定的预防作用。阴式全子宫切除术利用阴道来进行手术，腹壁无切口，避免术后切口脂肪液化，符合微创手术理念，尤其对伴有肥胖、高血压、冠心病、糖尿病等内科并发症不能耐受开腹手术者，是一种理想的手术[13-14]。但该术式毕竟是通过天然腔穴（阴道）进行子宫切除手术，所以也存在术野小、部位较深、暴露差且易导致膀胱和直肠等邻近器官受损等劣势[15]。子宫次全切除手术操作简便，盆底损伤小且无污染，并发症少，避免了全子宫切除的大部分缺点，保留了宫颈在性反射弧及分泌功能等方面的作用，对保持盆底张力有很好的作用。目前研究表明子宫次全切除术并未增加宫颈残端癌的发生率[16]，对于一些要求生活质量的患者可用此方式。

另外，术后的密切观察非常重要，可及早发现并发症并对症处理。子宫全切术后的近期并发症主要有残端出血、切口愈合不良、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等。残端出血、切口愈合不良、尿路感染容易发现，经处理后大多效果良好，本文此3种并发症发病率分别为9.6%、1.9%、7.4%。发现下肢深静脉血栓4例，静脉血栓形成的因素主要为静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉内膜损伤等。患者术中、术后血流动力、血液成分的变化可导致血栓形成倾向，术中血管壁损伤、创伤使血小板凝集功能增强、纤维蛋白溶解能力下降，术后卧床休息下肢肌肉松弛致使静脉血流缓慢，以上原因导致了下肢深静脉血栓形成，严重影响患者预后。鉴于术后容易出现的并发症，术后护理工作显得尤为重要，护理人员不但要细心观察，密切注意，一旦发现并发症，应立即告知医生，及时处理。此外，对患者的心理护理也是极为重要的。子宫是女性的一个重要器官，多数女性会担忧子宫切除后对女性的生理形态及术后性生活的影响，所以在子手术前后常会产生一些不良的心理反应，如焦虑、烦躁、恐惧、抑郁等，因而心理疏导非常重要，应向患者说明全子宫切除手术是妇产科最常见、技术最成熟的手术之一。应向患者仔细说明手术的安全性及必要性、麻醉方式、手术的具体过程、术后注意事项等，教导患者如何克制伤口疼痛，鼓励早期下床活动，使患者正确看待手术，积极配合治疗，以减少并发症的发生[17]。

总之，对育龄期女性应定期进行妇科超声检查，尤其合并月经过多、月经不规律、下腹部疼痛时，更应该提高警惕，以及早发现子宫肌瘤的存在，并动态观察肌瘤生长速度。有手术适应证，并决定采取手术治疗时，要仔细评估，充分与患者沟通，综合其年龄、身体状况、有无生育要求等因素，采取最佳的手术方式。术后的病情观察、康复指导、心理疏导，可有效控制和预防并发症的发生。

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