冠状动脉多支病变完全与部分血运重建的安全性和疗效比较

孙玉梅，闫继锋，袁斌，杨鹏伟，李文，于运福，刘启功

完全性血运重建（complete revascularization，CR）的概念最早来源于冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），为直径大于2.5 mm的冠脉狭窄程度大于70%，均进行血运重建。CABG的资料显示：CABG人群完全性血运重建生存率高于不完全性血运重建[1]。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的不断发展，左主干冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）等复杂病变可通过PCI进行治疗。并且在临床治疗中，有一部分多支病变的冠心病患者由于全身基础情况以及远端血管条件差，选择PCI实现血运重建。而有关PCI的资料并未明确CR可改善预后。FAME最近的研究结果表明：冠状动脉血流储备分数（FFR）指导的部分血运重建（incomplete revascularization，IR）治疗优于CR治疗。其结果与传统的CR治疗结果不同。本研究回顾性分析205例MVD冠心病（coronary artery disease，CAD）患者接受PCI治疗的临床资料，探讨药物洗脱支架完全性血运重建与部分血运重建治疗冠心病多支病变的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2011年1月至2012年11月在河南省胸科医院心内科接受PCI治疗的MVD患者205例，年龄35～84岁，平均（62.39±9.5）岁，男性112例，女性93例。根据血运重建情况分为两组：完全性血运重建组106例（直径≥2.5 mm，直径狭窄≥70%，在住院期间一次完成PCI或第一次术后1个月内完成分次PCI）；部分血运重建组99例[三支主要冠脉及其主要分支（前降支，回旋支，右冠）任何一支冠脉≥70%狭窄病变未行PCI]。纳入标准：2支主要冠状动脉血管（前降支、回旋支、左主干、右冠状动脉）伴有或无其主要分支狭窄，狭窄程度＞70%。排除标准：纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级4级。205例患者中，普通病变113例，分叉病变45例，钙化病变28例，左主干病变12例，患者存在至少1处完全闭塞病变48例。102例患者有长期大量吸烟史，急性心肌梗死31例，陈旧性心肌梗死19例，合并左心室功能减退41例，合并高血压118例，合并糖尿病69例，合并肾功能不全18例，合并高脂血症74例，既往陈旧卒中病史16例。

1.2研究方法所有患者均接受冠状动脉造影检查，造影所用设备为Siemens Angiostar血管造影机。经股动脉途径使用6F JL4.0及6F JR4.0造影导管22例，经桡动脉途径使用5F JL4.0、JL3.5及6F JR4.0造影导管183例。冠状动脉内支架置入术成功标准：残余狭窄＜20%，TIMI 3级血流。择期PCI患者至少于术前3天服用阿司匹林肠溶片（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；急诊患者入院后立即嚼服阿司匹林肠溶片300 mg和氯吡格雷300 mg。术前即刻给予肝素（100 U/kg）鞘管内注射。术后常规使用双联抗血小板药物及他汀类药物，根据患者自身情况决定是否使用血管紧张素转化酶抑制剂及β-受体阻滞剂。

1.3治疗效果评估与随访术后1年内于心内科门诊或电话随访患者，记录患者一般临床资料，包括性别，年龄，吸烟史，合并症，并发症，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，再次住院和主要不良事件（MACE）发生情况。MACE事件包括死亡（心源性或非心源性）、致死性或非致死性心肌梗死（MI）、再次血运重建治疗（CABG和再次PCI）、心绞痛。

1.4统计分析所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（s）表示，两组间均数的比较采用t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料和MACE发生情况比较两组患者年龄、性别、吸烟史、合并症发生率、并发症发生率、心功能以及再次入院的发生率比较，均无明显差异（P＞0.05）。

术后随访1年，完全性血运重建组发生MACE事件6例，其中心绞痛2例，再次血运重建4例（其中1人死亡）。部分血运重建组发生MACE事件8例，其中心绞痛3例，再次血运重建5例（其中1人死亡）。与完全性血运重建组比较，部分血运重建组MACE事件发生率没有统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般临床资料和MACE发生情况比较

3 讨论

在本研究中，患于前均进行了充分的调脂治疗和生活方式干预，血脂达标率为66.4%，但仍有部分血脂达标患者冠脉病变发生变化。所以认为调脂治疗只是冠心病的基础治疗，而改善生活方式、调整良好的心态和药物治疗以及其他危险因素的控制也很重要。

CABG的资料显示，CR治疗较IR能改善患者预后[1]。近年来CABG技术取得了很大的进步，OPCABG、微创CABG等越来越多地应用于临床治疗。同时PCI技术也在不断发展，越来越多的多支病变患者可通过PCI达到CR。有研究表明，解剖意义上的CR并不能使患者更获益。荟萃分析显示：在接受PCI的患者中，CR组和IR组5年时的死亡率、MI发生率、再次PCI及心绞痛发生率没有明显差异[2]。

很多研究者提出，在达不到CR的情况下，IR是可行的治疗策略[3]。基于手术安全的考虑，同时受到患者病情的限制，很多术者选择IR。本研究中的CR患者一般基础情况好，并且心、肾等器官功能良好。而IR患者多见于基础情况差、心功能差、CTO、钙化病变等。但是随访结果显示完全性血运重建组MACE事件发生率和部分血运重建组比较无统计学差异。韩雅玲等[4]提出通过功能性血运重建对冠脉病变进行功能测定，可以更加准确地判定和干预引起心肌缺血的病变，降低不必要的PCI治疗带来的风险。此外，功能血运重建减少支架的应用，有可能改善远期预后。本研究部分血运重建组术前扑捉犯罪血管信息，术中主要解决犯罪血管，与功能性血运重建相似。所以术前犯罪血管的评估和冠状动脉血流储备分数（FFR）指导血运重建对于患者远期预后具有重要意义[5,6]。

本研究完全性血运重建组合并心功能不全的例数较多，对结果可能有一定的影响。但两组主要的可能影响MACE事件的合并症发生率无统计学差异。所以目前我们更需要大样本前瞻性，随机对照研究为我们提供进一步证据。

[1]Samson M,Meester HJ,De Feyter PJ,et al. Successful multiple segment coronary angioplasty: effect of completeness of revascularization in single-vessel multilesions and multivessels[J]. Am Heart J,1990,120(1):1-12.

[2]Kereiakes DJ. Reassessing the importance of complete versus incomplete coronary revascularization[J]. Rev Cardiovasc Med,2014,15(1):24-30.

[3]Martial G Bourassa,Kevin E,Alice K,et al. Is a Strategy of Intended Incomplete Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Revascularization Acceptable in Nondiabetic Patients Who Are Candidates for Coronary Artery Bypass Graft Surgery? The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)[J]. J Am Coll Cardiol,1999,33(6):1627-36.

[4]Kleisli T,Cheng W,Jacobs MJ,et al. In the current era, complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(6):1283-91.

[5]Pim AL Tonino,Bernard De Bruyne,Nico HJ Pijls,et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention[J]. N Engl J Med,2009,360 (3):213-24.

[6]Puymirat E,De Bruyne B. Intermediate lesion and multivessels disease: Interest of fractional flow reserve (FFR)to determine the strategy of revascularization[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris),2011,60(3):148-53.